- Cadera y muslo -
(C100270)

Dismetría del miembro inferior derecho secundaria a una posible fractura femoral con afectación fisaria (Salter-Harris V)

Javier Martinez Ros
J. Martínez Ros, F. J. Carrillo Piñero, S. Illán Franco

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. Murcia (MURCIA)

Supervisión

C. Salcedo Canovas

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 27 años de edad, natural de Bolivia, que fue remitido a nuestro centro por su traumatólogo de zona por presentar molestias en la cadera y en la región lumbar, con gran acortamiento del miembro inferior derecho (MID).

Como antecedente personal de interés, el paciente refería que de niño tuvo una fractura de fémur, por lo que fue operado en dos ocasiones. No aportaba mayor información sobre dichas intervenciones. Asimismo, refería cojera, que limitaba su vida habitual.

Examen Físico

La exploración general no mostró hallazgos de interés patológico. A nivel osteoarticular, mostraba un perímetro del muslo derecho de 3 cm menos que el contralateral, dismetría del MID y asimetría pélvica a la inspección. El balance articular de cadera y rodilla era bueno. No existía una desviación axial evidente. Se observaron una cicatriz en la cara lateral del muslo y de la pala ilíaca de las cirugías anteriores.

Pruebas Complementarias

• Tele-Rx: diferencia de 8 cm respecto al fémur contralateral.

• Rx anteroposterior (AP) de miembros inferiores y pelvis en bidepedestación: importante báscula pélvica compensatoria y escoliosis en la región lumbar, también de origen compensatorio, que se corrige con alza (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de dismetría del MID secundario a una posible fractura femoral con afectación fisaria (Salter-Harris V).
 

Tratamiento

Se realizó una técnica de distracción ósea asistida de clavo intramedular. (DOACI), la cual podemos describirla en los siguientes pasos:

• En un primer tiempo quirúrgico:
- Enclavado centromedular hasta conseguir la máxima longitud del clavo, respetando la zona distal femoral.
- Colocación de las dos fichas proximales de fijador externo (FE), a nivel intertrocantéreo, en la zona posterior del clavo centromedular y las dos fichas distales a nivel supracondíleo.
- Retirada del clavo centromedular.
- Osteotomía femoral a la altura del tercio proximal.
- Colocación del clavo y encerrojado sólo proximal.
- Finalización de la colocación del FE unilateral.

• Se mantuvo en reposo durante 10 días, para la conformación del hematoma de osteotomía, para a partir de aquí comenzar la distracción, a una velocidad de 1 mm/día, hasta llegar a los 8 cm (a los 80 días). En este momento decidimos realizar el segundo tiempo quirúrgico:

- Encerrojado distal del clavo intramedular.
- Retirada del FE.

Evolución

El paciente comenzó con carga parcial y a los 6 meses de la intervención  se permitió la carga casi total. El regenerado óseo completo se produjo al cabo de 8 meses y fue evidenciado mediante Rx realizadas con una periodicidad mensual (fig. 2). El paciente toleró perfectamente las fichas, sin presentar signos de infección. Actuamente, persiste la mejoria clínica y radiológica total.

Discusión

Nos encontramos ante un caso de complicación tardía de una fractura femoral con afectación fisaria. La aptitud quirúrgica ante estos pacientes podría ser una acción sobre el miembro afecto o en el contralateral. Esto último sería planteable en casos con un acortamiento de hasta 3 cm1, aproximadamente, pero ante un acortamiento de 8 cm no hay otra opción que actuar en el miembro afecto.

En nuestro caso, se decidió realizar el alargamiento mediante la técnica DOACI, frente a la distracción con FE exclusivamente por una serie de ventajas que nos da esta técnica:

• Conseguimos disminuir el tiempo de llevar el FE hasta en dos tercios del tratamiento total, con las consecuencias que esto conlleva: menor probabilidad de que aparezcan posibles rigideces articulares e intolerancia a las fichas, facilitar la rehabilitación...
• Con esta técnica es posible conseguir alargamientos de mayor longitud.
• Es menos propensa a las desviaciones axiales, respecto al FE, en el que es frecuente la desviación en varo.

El único inconveniente que encontramos con esta técnica respecto a la anterior es el incremento de la posibilidad de que se produzca una infección por la práctica de dos cirugías y la permanencia de un implante, en este caso del clavo intramedular.
 

Bibliografía

1. De Pablos J, González López P. Fracturas infantiles: conceptos y principios. Oviedo: Editorial Gabinete de Diseño; 2005.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100270i_Figura 1.jpg Fig. 1. A. Imagen prequirúrgica. B. Imagen posquirúrgica, tras el primer tiempo de la intervención.
C100270i_Figura 2.jpg Fig. 2. A. Tele-Rx a los 8 meses del inicio del tratamiento. B. Imagen clínica de igualdad de longitud de ambos miembros inferiores.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4