- Osteoporosis -
(C100270)

Dolor y tumefacción en la pierna derecha

Lluís Font Vizcarra
C. Medrano Nájera, J. Morales Davila, J. Cuñé Sala

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clinic. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

D. Poggio Cano

Médico Adjunto y Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 64 años sin alergias medicamentosas ni antecedentes patológicos de interés que acude a Urgencias de Medicina Interna por dolor y tumefacción progresiva de la pierna derecha de 48 horas de evolución que empeora con la carga. No refiere antecedente traumático.

Examen Físico

Afebril y hemodinámicamente estable. Empastamiento de la extremidad inferior derecha con hiperemia generalizada. Pulsos presentes y simétricos a la extremidad contralateral. Exploración sensitivo-motora normal. No se palpan colecciones. No signos clínicos de tenosinovitis. Balance articular de rodilla y tobillos completa y no dolorosa.

Pruebas Complementarias

- Bioquímica y hemograma normales, exceptuando una PCR de 1,3 mg/dl y un dímero-D de 1.012 ng/dl.

- Radiología simple de tibia y peroné inicial (fig. 1 B): osteopenia difusa marcada sin lesiones líticas destacables, a excepción de una tenue línea vertical radiotransparente a nivel diafisario tibial, reacción perióstica en la porción posteromedial distal diafisaria tibial y un cierto grado de incurvación tibial en la proyección lateral.

- Eco-doppler y radiografía de tórax normales.

Con las anteriores pruebas realizadas en Urgencias se descartó la trombosis venosa profunda. El diagnóstico diferencial (Tabla 1) que se planteó fue: 1) lesión neoproliferativa, 2) fractura de estrés, 3) oteomielitis aguda y 4) hemoglobinopatías.
Para esclarecer dicho diagnóstico y dado que la paciente no tenía criterios clínicos de gravedad se decidió solicitar TC y gammagrafía ósea para realizar ambulatoriamente de forma preferente.

- La TC (fig. 1 A) evidenció la existencia de una banda hipodensa de 16 cm de longitud con periostitis asociada que se extendía en sentido craneocaudal en la diáfisis tibial derecha.

- La gammagrafía ósea evidenció hipercaptación de los 2/3 distales de la tibia de localización predominantemente cortical.

Diagnóstico

Fractura de estrés longitudinal de diáfisis de la tibia derecha.

Tratamiento

Se realizó descarga de la extremidad durante cuatro semanas, tras las cuales se inició carga progresiva. Se prescibió tratamiento sintomático con calcitonina, antiinflamatorios orales y protector de estómago.

Evolución

Tras realizar el diagnóstico de fractura, se realizó una densitometría ósea que mostró osteopenia severa (T score = -2,2) por lo que se inició tratamiento con calcio, vitamina D y antirresortivos (bifosfonatos). La fractura evolucionó a la curación sin incidencias. 

Discusión

Las fracturas de estrés de diáfisis de tibia suelen presentar un patrón oblicuo o transverso, afectar a individuos sanos y estar asociadas a actividades de alta demanda física. La ausencia de actividad física repetitiva, el patrón longitudinal y la afectación en un subgrupo de mayor edad es excepcional, habiéndose descrito previamente en contadas ocasiones1-3.
La fisiopatología de la lesión es diferente en los ancianos, ya que es consecuencia de una insuficiencia mecánica del hueso al estrés mecánico de las actividades normales de la vida diaria. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de fracturas de estrés por insuficiencia son las osteoporosis, la osteomalacia, la artritis reumatoide, la diabetes, el hiperparatirioidismo, las radiaciones nucleares, el tratamiento con corticoides y el escorbuto. En nuestro caso, la densitometría detectó una osteopenia severa, por lo que, dado el antecedente de fractura de estrés por insuficiencia, se decidió iniciar tratamiento de la osteoporosis con antirresortivos, calcio y vitamina D.
El diagnóstico precoz de la fractura de estrés suele ser dificultoso y suelen pasar desapercibidas, ya que generalmente la radiología simple es normal. En contadas ocasiones, como sucedió en nuestro caso, se puede llegar a observar una línea radiotransparente con reacción perióstica. La prueba diagnóstica de elección, por delante de la resonancia magnética, es la TC4.

Bibliografía

1. Soubrier M, Dubost JJ, Boisgard S, Sauvezie B, Gaillard P, Michel JL, Ristori JM. Insufficiency fracture. A survey of 60 cases and review of the literature. Joint Bone Spine. 2003; 70: 209-18.

2. Belzunegui J, Plazaola I, Maíz O, González C, Figueroa M. Longitudinal stress fractures of the tibia: report of three cases. Br J Rheumatol. 1997; 36: 1130-1.

3. Soubrier M, Dubost JJ, Oualid T, Sauvezie B, Ristori JM, Bussière JL. Longitudinal stress fractures of the tibia. Apropos of 3 cases. Ann Med Interne. 1994; 145: 474-7.

4. Feydy A, Drapé J, Beret E, Sarazin L, Pessis E, Minoui A, Chevrot A. Longitudinal stress fractures of the tibia: comparative study of CT and MR imaging. Eur Radiol. 1998; 8: 598-602.

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C100270i_tabla 1.jpg Tabla 1. Características de las principales entidades de las que se debe realizar diagnóstico diferencial.
C100270i_figura 1.jpg Fig. 1A. Reconstrucción coronal y corte axial de la TC en el que se evidencia (flecha) trazo de fractura de estrés. 1B. Radiología simple lateral de tibia y peroné en la que se evidencia reacción perióstica (flecha) secundaria a la fractura de estrés.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8