- Hombro y codo -
(C100027)

Crisis comicial generalizada

MARÍA DEL CARMEN VALVERDE CASTREJÓN
Montañés Aresté, Malca Balcazar

Traumatología y Cirugía Ortopédica
HOSPITAL INFANTA CRISTINA. Badajoz (BADAJOZ)

Supervisión

Márquez Sánchez

Médico Adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 54 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que es transferida por el 112 al Servicio de Urgencias de nuestro hospital. La familia refiere que la paciente ha presentado un cuadro sincopal a las 6:30 a. m., con un ronquido intenso previo y postura rígida de extremidades y boca, leve sialorrea sin relajación de esfínteres de varios minutos de duración, sin mordedura de lengua y con resolución espontánea. Posteriormente, presenta un cuadro de lenguaje confuso, con recuperación lenta y completa. A la llegada al 112, la paciente está desorientada temporoespacialmente, sin datos de focalidad neurológica, y algo obnubilada, y no recuerda nada de lo sucedido. Refiere dolor en ambos miembros superiore, sobre todo en los hombros, que persiste incluso en los antebrazos.

Examen Físico

- Al ingreso: vigil, orientada y colaboradora. Buen estado general. Glasgow Coma Score de 15 puntos. Pupilas isocóricas normorreactivas; pares craneales y lenguaje normales. Sin signos meníngeos, déficit motor ni sensitivo, apraxias ni disdiadococinesias. Exploración cerebelosa normal.

- Valoración por Neurología tras 10 h de ingreso: vigil, orientada y colaboradora. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales. Lenguaje y habla conservados, sin déficits motores ni sensitivos, síndrome cerebeloso ni rigidez de nuca. Reflejos motores periféricos simétricos y conservados. Persistencia del dolor a la altura del húmero, que incapacita la movilidad de extremidades superiores. Se solicita una Rx de ambos hombros.

- Por Traumatología: importante dolor bilateral en ambos hombros, con limitación de movilidad y dolor a la palpación en el plano posterior en los mismos. Exploración vasculonerviosa distal normal. En la Rx (fig. 1) se observan fracturas subcapitales bilaterales humerales. Ante la imposibilidad para realizar otras proyecciones por dolor para descartar luxación, se realiza una TC (fig. 2).

Pruebas Complementarias

- EEG: actividad fundamental de valores normales. Frecuentes brotes lentos y anomalías epileptiformes de predominio frontotemporal izquierdo, con tendencia a la generalización. De forma esporádica, hay anomalías epileptiformes en el temporal derecho.

- Rx de tórax: normal.

- TC de cráneo: lesión hipodensa visible en la sustancia blanca subcortical parietal izquierda, que corresponde al asta ventricular (resto normal, sin interés).

- Rx de hombros: fractura de ambas cabezas humerales (fig. 1).

- TC de hombro: fractura conminuta de ambas cabezas humerales, con impactación de la diáfisis humeral sobre ambas cabezas, que asocian luxación posterior bilateral. Aumento de las partes blandas adyacentes (fig. 1).

- RM cerebral: normal.

Diagnóstico

Epilepsia (crisis tónica) generalizada, probablemente idiopática, y fractura conminuta (en cuatro fragmentos) de ambas cabezas humerales con luxación posterior.

Tratamiento

Neurología

- Durante el ingreso, no presenta nuevos episodios de crisis comiciales.

- No tomará cafeína o excitantes; debe dormir al menos 8 h diarias.

- Se pauta levetiracetam en dosis de 500 mg/12 h.

Traumatología

Dado que el estudio preoperatorio no contraindica la intervención, se procede (18 de enero de 2012) a la hemiartroplastia parcial de ambos hombros (fig. 2), tras descartar realizar unaosteosíntesis intraoperatoriamente por no ser posible desimpactar las cabezas humerales viables posteriores. La evolución postoperatoria cursa favorablemente. Se da el alta hospitalaria el día 23 de enero de 2012.

Evolución

El 3 de febrero de 2012 se reiran los puntos. Se observan flexoextensión de 90º/10º, abducción/aducción de 70º/20º y buen inicio del movimiento. Se hace interconsulta a Rehabilitación.

Discusión

La luxación posterior traumática aguda de la articulación glenohumeral es una entidad poco frecuente y de un diagnóstico clínico-radiológico difícil, por lo que suele pasar desapercibida. En este tipo de lesiones, la bilateralidad es menos habitual aún, y se han publicado un número escaso de casos como luxaciones aisladas o asociadas a fracturas. La luxación posterior del hombro tras una crisis epiléptica, a pesar de su baja incidencia, presenta la particularidad de ser la luxación del cuerpo humano que más pasa desapercibida debido a la clínica poscomicial de debilidad, disconfort y obnubilación, por lo que es recomendable realizar una evaluación musculoesquelética exhaustiva en estos pacientes.

Un traumatismo sobre la cara anterior del hombro puede ser la causa de una luxación unilateral, pero una crisis convulsiva en un paciente epiléptico, una descarga eléctrica o un traumatismo extremo (síndrome de la triple “E”) son las causas de una luxación o fractura-luxación posterior bilateral (aunque la luxación del hombro es una complicación rara de la crisis convulsiva). Algunos autores consideran la presencia de una luxación bilateral como un dato patognomónico de una crisis convulsiva.

La posición típica del hombro durante una convulsión es en adducción, rotación interna y flexión. Una contracción masiva de la cintura escapular fuerza la cabeza humeral contra el acromion y la fosa glenoidea, lo que produce las fuerzas necesarias para provocar la luxación. Si la contracción convulsiva continúa, se produce una típica fractura localizada en el cuello humeral, originada por la contracción de los músculos subescapular e infraespinoso.

Una vez confirmado el diagnóstico, se realiza una reducción precoz o una fijación con agujas de Kirschner desde el acromion a la cabeza humeral; en caso de luxaciones irreductibles, es necesario proceder a una reducción abierta. En luxaciones diagnosticadas tardíamente o inveteradas, recidivantes o habituales se han descrito diversas técnicas: transferencia del tendón del subescapular, transferencia del troquín, artroplastia o hemiartroplastia, osteotomías, utilización de un bloque óseo posterior y artrodesis.

Bibliografía

1. Aguirre R, Villanueva E, Lozano JA, Bas T. Luxación posterior bilateral de la articulación glenohumeral. Rev Esp Cir Osteoart. 1994; 29: 41-4.

2. Copuroglu C, Aykac B, Tuncer B, Ozcan M, Yalniz E. Simultaneous occurrence of acute posterior shoulder dislocation and posterior shoulder-fracture dislocation after epileptic seizure. Inter J Shoulder Surg. 2009; 3: 49-51.

3. Millet P, Clavert P, Rick Hatch GF, Warner J. Recurrent posterior shoulder inestability. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14: 464-76.

4. Robinson M, Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations. J Bone Joint Surg. 2005; 87: 639-50.

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C100027i_Figura 1.jpg Fig. 1. A. Rx del hombro derecho en la que se observa la fractura-luxación en cuatro fragmentos. B. TC con reconstrucción del hombro izquierdo en proyección anteroposterior.
C100027i_Figura 2.jpg Fig. 2. Artroplastia parcial del hombro Aequalis bilateral.

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