- Cadera y muslo -
(C100027)

Técnica alternativa en el tratamiento de las fracturas subtrocantéreas sobre enclavado retrógrado de fémur: a propósito de un caso

Fernando Tavares Sánchez-Monge
N. Sánchez Hernández, R. Escudero Marcos, J. García García

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid (Valladolid)

Supervisión

M. F. García Alonso

Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 70 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes personales la paciente tiene doble lesión mitral, insuficiencia tricuspídea e insuficiencia aórtica, todas en grado leve. Sus antecedentes quirúrgicos son extensos: prótesis mecánica mitroaórtica; apendicectomía; reanclaje del ligamento lateral interno de la rodilla izquierda hace años en otro centro; prótesis total de rodilla izquierda en nuestro Hospital en el año 1998; reaxación rotuliana en la rodilla izquierda en el año 1999, por episodios repetidos de luxación de rótula; en el año 2002 la paciente sufre una caída casual con resultado de fractura supracondílea sobre la prótesis de rodilla izquierda. Se realiza osteosíntesis mediante enclavado intramedular retrógrado.

La paciente acude al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital en febrero del año 2010 tras una nueva caída casual en su domicilio.

Examen Físico

A la exploración física la paciente presenta una inflamación importante en el muslo izquierdo, acompañada de una impotencia funcional absoluta y dolor tanto en reposo como a la movilización pasiva de la extremidad. Se observa un acortamiento de dicha extremidad y una deformidad en rotación externa.

Pruebas Complementarias

- Se realizan radiografías de toda la extremidad afecta debido a los antecedentes quirúrgicos, con el fin de descartar otras lesiones asociadas.

- Se obtienen analítica completa, ECG y radiografía de tórax como pruebas preoperatorias.

Diagnóstico

La paciente es diagnosticada de fractura subtrocantérea de fémur izquierdo (AO: 31-A3) sobre enclavado retrógrado previo, en el contexto de múltiples intervenciones.

Tratamiento

Se realiza tratamiento quirúrgico mediante acceso lateral en el muslo, reducción abierta de la fractura y osteosíntesis de la misma con placa DCS larga. Fue necesario un acceso a través del gúteo mayor, que posteriormente fue reinsertado.

Evolución

En el postoperatorio la paciente precisa transfusión de dos concentrados de hematíes debido al sangrado de la fractura y al quirúrgico.

La evolución es satisfactoria en el momento de la publicación de este caso. Nuestra previsión es que la paciente permanezca en descarga durante dos meses.

Discusión

A pesar de antojarse como primera opción en casos similares a éste retirar el clavo previo, reducir la fractura y colocar un nuevo clavo por vía anterógrada, nosotros nos planteamos otro tratamiento: dejar el material previo y fijar la nueva fractura con una placa.

El principal motivo de esta decisión fue evitar una nueva intervención sobre una rodilla ya castigada por la cirugía: dos grapas para reinsertar el ligamento lateral interno, una prótesis total, una osteotomía de medialización de la TTA con liberación del alerón externo y plicatura del interno y un enclavado retrógrado.

Si bien la colocación de una placa de este tipo requiere un abordaje más agresivo que un enclavado, pensamos que el riesgo no era superior al de realizar una nueva cirugía sobre la rodilla para retirar el clavo y otra para colocar el clavo anterógrado.

La razón de colocar una placa DCS en lugar de una DHS fue simplemente de disponibilidad: las DHS con que contábamos en ese momento no eran lo suficientemente largas para proporcionar un apoyo y estabilidad adecuados. El trazo de fractura prolongado hacia la diáfisis no contraindica el uso de la placa DCS.

Este caso nos ha hecho reflexionar sobre el hecho de que las indicaciones quirúrgicas y las técnicas a aplicar no son directrices cerradas, y muchas veces tenemos que recurrir a técnicas alternativas para solventar el problema que se nos plantea.

Bibliografía

1. Halwai MA, Dhar SA, Wani MI, Butt MF, Mir BA, Ali MF, Dar IH. The dynamic condylar screw in the management of subtrochanteric fractures: does judicious use of biological fixation enhance overall results? Strategies Trauma Limb Reconstr. 2007; 2: 77-81. Epub 2007 Dec 1.

2. Kulkarni SS, Moran CG: Results of dynamic condylar screw for subtrochanteric fractures. Injury. 2003; 34: 117-22.

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C100027_julia 2.jpg Fig. 2. Trazo de fractura al ingreso.
C100027_Julia 1.jpg Fig. 1. Control radiológico postquirúrgico.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8