- Hombro y codo -
(C100269)

Seudoartrosis en fractura diafisaria del húmero. Intolerancia y rotura de material de osteosíntesis

raquel garcia albea
Olcina Meseguer, Sánchez Martos, De Sande Díaz

COT
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

Castilla Serrano

FEA

Historia clínica

Anamnesis

Mujer que acude a nuestro hospital por presentar una importante limitación funcional y dolor en el miembro superior izquierdo (MSI) que aumenta con los movimientos. Refiere haber acudido al hospital tras sufrir una caída casual hace 6 años, por la que la paciente fue intervenida en repetidas ocasiones de una fractura del húmero.

Estudiamos sus antecedentes y presentaba seudoartrosis del húmero izquierdo. Había sido tratado inicialmente con una placa que presentó una rotura en 6 meses, por lo que fue retirada y se colocó un clavo UHN bloqueado, que se volvió a retirar por falta de consolidación de la fractura y por la persistencia del dolor, para tratarse con otra placa DCP más injerto autólogo. 
 

Examen Físico

En la exploración realizada cuando la paciente acude a nuestra consulta, se observan impotencia funcional con deformidad del brazo izquierdo y movilidad restringida por dolor, que aumenta a la palpación de la zona, que, a su vez, está eritematosa con signos de celulitis.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y transtorácica del húmero izquierdo: rotura de cuatro tornillos distales y separación de la placa en porción diafisaria con antiguo foco de fractura en seudoartrosis (fig. 1).

- Analítica: reactantes de fase aguda elevados y leucocitosis.

Diagnóstico

Seudoartrosis de fractura humeral diafisaria con rotura e intolerancia de material de osteosíntesis.

Tratamiento

Se realiza una incisión hasta llegar a la placa, cuyo extremo distal se encuentra muy cerca del tejido celular subcutáneo. Posteriormente, se desatornillan los tornillos proximales, lo que nos permite retirar la placa. Los cuatro tornillos más distales se encuentran incluidos en el húmero y se extraen realizando túneles con broca y/o escoplo para hacerlos accesibles. Cabe destacar la mala calidad del hueso que nos encontramos, adelgazado, sin esponjosa y con la anatomía totalmente alterada.

En el foco de la fractura, se visualiza un material fibrótico y metalosis, que se retira con cucharilla; se refrescan los bordes y se fresa, primero, el canal distal y, después, el proximal a través del foco de la fractura para permitir el anclaje del nuevo clavo, que será insertado por proximal (fig. 2.). 

Finalmente, como hemos mencionado previamente, se introduce el clavo.
 

Evolución

Nuestra paciente por ahora está asintomática. El hombro izquierdo presenta déficit en los últimos grados de movimiento, pero la paciente puede realizar las actividades de su vida cotidiana de forma aceptable.

Discusión

En las fracturas diafisarias de húmero existen varios tratamientos discutidos.
Desde hace unos años se han introducido los clavos endomedulares que tienen la ventaja1 de tener una vía de abordaje sencilla y un tiempo quirúrgico menor con respecto a la placa y, además, con ellos, la recuperación funcional se produce más pronto. Sin embargo, tienen algunos factores en su contra: no se puede controlar la rotación de los fragmentos y se puede bloquear la movilidad del hombro.

Se sabe que la seudoartrosis de húmero tiene una prevalencia de alrededor del 20% y en la mayoría de los casos, inicialmente, se intenta llevar a cabo un tratamiento conservador. El desplazamiento grave de los fragmentos, la conminución metafisaria, la movilización precoz y una técnica quirúrgica deficitaria propician la aparición de esta patología2.

En la seudoartrosis tras una fractura de diáfisis humeral, el estándar de oro es la osteosíntesis con placa, ya que crea una fijación rígida y no elástica como el enclavado. Se han descrito nuevas técnicas quirúrgicas que mejoran esa fijación del enclavado, como el uso de alambres que compriman el foco de fractura3 o el empleo de un sistema de compresión aislado con el clavo UHN con injerto autólogo de cresta iliaca4.

Por definición, la seudoartrosis se considera a los 6 meses de la fractura; sin embargo, algunos autores recomiendan un tratamiento de dicha patología lo más temprano posible (3 meses) porque así mejora la función del hombro2,5.

Bibliografía

1. Risti? V, Maljanovi? M, Arsi? M, Matijevi? R, Milankov M. Comparison of the results of treatment of humeral shaft fractures by different methods. Med Pregl. 2011; 64: 490-6.

2. Court-Brown C M, McQueen M M. Nonunions of the proximal humerus: their prevalence and functional outcome. J Trauma. 2008; 64: 1517-21.

3. Lin J, Chiang H, Chang D-S. Locked nailing with interfragmentary wiring for humeral nonunions. J Trauma. 2002; 52: 733-8.

4. Apard T, Ducellier F, Hubert L, Talha A, Cronier P, Bizot P. Isolated interfragmentary compression for nonunion of humeral shaft fractures initially treated by nailing: a preliminary report of seven cases. Injury. 2010; 41: 1262-5.

5. Chantelot C, Ferry S, Lahoude-Chantelot S, Prodomme G, Guinand C, Fontaine R. Surgery for pseudarthrosis of humeral shaft fractures: a retrospective series of 21 cases. Chir Main. 2005. 24: 84-91.

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