- Ortopedia infantil -
(C100268)

‘Genu valgo’ secundario tratado con hemiepifisiodesis 

ANA VALVERDE VILLAR
Pallarés Sanmartin, Casado Sanz, Cabello Blanco

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)

Supervisión

Salcedo Montejo

Adjunto de Ortopedia y Traumatología Infantil

Historia clínica

Anamnesis

Niña de 12 años de edad que consulta por presentar deformidad en valgo de ambos miembros inferiores de larga evolución que le dificulta la marcha y provoca caídas frecuentes y choque de rodillas. No presenta dolor. Entre sus antecedentes personales destaca una tirosinemia de tipo 1 por la que ha precisado tres trasplantes de hígado. En el momento actual, la paciente tiene una función hepática normal y está en tratamiento con inmunosupresores. También presenta una tubulopatía renal con alteración del metabolismo P/Ca que, en el momento de la consulta, se encuentra controlado.

Examen Físico

Clínicamente, la paciente presenta valgo de ambos miembros inferiores con un ángulo femorotibial de unos 18º en decúbito supino, que aumenta en bipedestación. La distancia intermaleolar es de 12 cm. El balance articular de rodillas, caderas y tobillos está completo. No se aprecian discrepancias de longitud.

Pruebas Complementarias

• Tele-Rx de los miembros inferiores (fig. 1): los ejes mecánicos están lateralizados (zona +3), tiene un ángulo anatómico femorotibial de 29,3º en el miembro inferior derecho y de 29,8º en el izquierdo. El valgo de ambos miembros inferiores se debe, fundamentalmente, a los fémures, ya que los ángulos epifisodiafisarios femorales distales están disminuidos (64º el derecho y 67º el izquierdo), mientras que los tibiales son normales (92º el derecho y 91º el izquierdo). Se observan líneas de Looser Milkman y un ensanchamiento de las fisis, hallazgos característicos de una osteopatía secundaria a alteraciones metabólicas de tipo raquitismo/osteomalacia.

• Rx de la muñeca y de la mano izquierdas: se estima una edad ósea de la paciente de 7 años, pese a apreciarse a la altura de la pelvis un Risser IV.

• Analítica: parámetros dentro de los rangos de normalidad. 

Diagnóstico

Genu valgo bilateral secundario a una alteración del metabolismo P/Ca.

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente a la paciente mediante una hemiepifisiodesis medial femoral bilateral con dos placas en “8” y tornillos.

Evolución

La paciente no presenta ninguna complicación perioperatoria y es dada de alta a las 24 h de la cirugía.

Al año de la intervención se aprecia mejoría tanto clínica como radiológica. La distancia intermaleolar es de 2 cm, los ángulos femorotibiales son de 8,3º en la pierna derecha y de 9,5º en la izquierda, y los ángulos epifisodiafisarios son normales (fémur distal derecho de 82º e izquierdo de 85º, y tibia proximal derecha de 90º e izquierda de 89º) (fig. 2).

A los 18 meses de la hemiepifisiodesis se retiran las placas en “8” y en el control a los 2,5 años se aprecia una buena evolución con ángulos femorotibiales de 8,4º en el miembros inferior derecho y de 9,1º
en el izquierdo, con las fisis prácticamente cerradas. 

Discusión

Existen diferentes etiologías del genu valgo. Puede ser: 1) idiopático, como una exageración del valgo fisiológico; 2) adquirido, debido a un traumatismo, a una infección, o a una neoplasia, casos que suelen ser unilaterales; 3) secundario a displasias óseas; 4) secundario a alteraciones del metabolismo óseo, como ocurre en nuestra paciente, y 5) debido a otras causas, como enfermedades neuromusculares. El diagnóstico se basa en la clínica y en los estudios radiológicos.

En cuanto al tratamiento, es importante diferenciar las deformidades en valgo que lo necesitan de las que no en función de su evolución y de la posible corrección espontánea, ya que hasta los 8 años de edad el valgo puede ser fisiológico y resolverse con el crecimiento. Si se decide que el tratamiento es necesario, existen diferentes opciones, aunque el abordaje fundamentalmente es quirúrgico, ya que las ortesis no han demostrados eficacia. Está indicado cuando el eje mecánico pasa sobre la zona +3 o +2 asociado a sintomatología como dolor, luxaciones de rótula o caídas, y suele diferirse hasta los 10-12 años. Existen dos opciones quirúrgicas en función del remanente de crecimiento del paciente: la hemiepifisiodesis y la osteotomía varizante.

La hemiepifisiodesis se lleva a cabo cuando todavía queda crecimiento potencial de 1-2 años. Se suele realizar con grapas extraperiósticas o placas en “8” que producen un cierre fisario temporal. Se pueden colocar en el fémur distal medial, que es lo más frecuente, y/o en la tibia proximal medial, en función de la localización fundamental de la deformidad. Una vez corregida la angulación, los dispositivos son retirados. Éste es el tratamiento que elegimos para nuestra paciente, ya que, pese a que la edad cronológica era de 12 años, la ósea era de 7. El momento de la cirugía fue estudiado por Bowen et al., quienes determinaron que la corrección aproximada en el fémur es de 7º al año, y en la tibia, de 5º. Aun así, parece difícil predecir el comportamiento en cada niño, por lo que se recomienda un seguimiento estrecho con Rx cada 3-4 meses.

La otra opción quirúrgica es la osteotomía varizante. Se suele realizar cuando se precisa una corrección inmediata. Es de elección en niños muy pequeños con valgos graves o en niños maduros sin crecimiento potencial. Se realiza a la altura del hueso que presente la deformidad, que suele ser el fémur, y la osteosíntesis se lleva a cabo con una placa y tornillos, aunque también se puede utilizar un fijador externo monolateral o circular, con el que es posible llevar a cabo una corrección progresiva en casos graves para evitar dañar nervios periféricos por estiramiento.

Bibliografía

1. Blount WP, Clarke GR. Control of bone growth by epiphyseal stapling: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1949; 31: 464-78.

2. Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. 1985; 198: 184-90.

3. Saran N, Rathjen KE. Guided growth for the correction of pediatric lower limb angular deformity. J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18: 528-36.

4. Wiemann JM IV, Tryon C, Szalay EA. Physeal stapling versus 8-plate hemiepiphysiodesis for guided correction of angular deformity about the knee. J Pediatr Orthop. 2009; 29: 481-5. 

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C100268i_tele 2008 ok.jpg Fig. 1. Tele-Rx de los miembros inferiores preoperatoria en la que se aprecia el valgo bilateral, con ejes mecánicos que pasan por la zona +3; los ángulos anatómicos femorotibiales son de 29,3º en el miembro inferior derecho y de 29,8º en la izquierdo.
C100268i_tele 2010 ok.jpg Fig. 2. Tele-Rx de los miembros inferiores 1 año después de la cirugía en la que se aprecian las placas en “8” en ambos fémures. Los ejes mecánicos pasan a través de la zona +1/+2, y los ángulos anatómicos femorotibiales están corregidos (8,3º el derecho y 9,5º el izquierdo).

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