- Miscelánea -
(C100268)

Seudoartrosis infectada de fémur con gran defecto óseo

Guillermo Parra Sánchez
M. Mellado Romero, A. Toro Ibargüen, R. Maestro Carvajal

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. Madrid (MADRID)

Supervisión

C. Olaya González

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 45 años de edad que presentó un politraumatismo grave tras precipitarse desde un tercer piso por intento autolítico. Como consecuencia de éste, presentó, entre otras, una fractura supracondílea conminuta de fémur izquierdo (AO 33 C2) abierta de grado II de Gustilo (fig. 1). La paciente fue tratada al ingreso mediante fijación externa y desbridamiento.
Tras 2 semanas en la UVI se realiza fijación interna con placa LISS, extirpándose un fragmento óseo cortical de 6 cm, sin viabilidad, rellenando el defecto con un rosario de cemento con gentamicina, que tres semanas más tarde se retira y recambia por injerto esponjoso autólogo y matriz ósea desmineralizada(fig 1).
Tras seis meses la paciente presenta signos de ausencia de consolidación, por lo que se decide intervención quirúrgica que evidencia abundante pus y la presencia de un puente óseo posteroexterno a nivel de foco de pseudoartrosis. Se refresca y rellena nuevamente el defecto con cemento con gentamicina. Se cultiva Enterobacter cloacae, que se trata con Ertapenem I.V. y fosfomicina via oral como tratamiento ambulatorio.
Dos semanas tras el alta y once meses tras la lesión inicial, la paciente es remitida de nuevo a nuestro centro, presentando una dehiscencia de la herida quirúrgica con drenaje purulento.
 

Examen Físico

La paciente presentaba una dehiscencia de la herida quirúrgica de 5 cm, drenaje purulento y un área eritematosa circundante. Permanecía afebril. El balance articular era de 0-40 º. Presentaba edema y atrofia muscular.
 

Pruebas Complementarias

• Cultivo de herida: Enterobacter cloacae multirresistente.

• Rx simple: ausencia de signos de consolidación; defecto óseo con rosario de cemento y puente óseo posteroexterno.

• TC: seudoartrosis de fémur con colección purulenta y defecto óseo de 7 cm.

• Arteriografía: permeabilidad completa de todos los troncos arteriales.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de seudoartrosis infectada del fémur con defecto óseo de 7 cm.

Tratamiento

Se procedió a la extracción de material, a la limpieza exhaustiva y a la realización de una osteosíntesis temporal con fijador externo Hoffman II.

Cuando los parámetros infecciosos se normalizaron, se realizaraon el desbridamiento del foco y el aporte de injerto óseo vascularizado de peroné en disposición de “cañón de escopeta”, así como síntesis con placa Periloc del fémur distal (fig. 2).

Evolución

Tras la cirugía, la paciente evolucionó favorablemente. La rodilla muestra una movilidad de -5º- 25º (40º pasivo).

Durante sus revisiones, la paciente no presentó signos de infección. Se permitió la carga parcial a las 10 semanas. Radiográficamente, presentaba signos de osteointegración del injerto, más evidentes a partir de los 6 meses de la intervención.

Discusión

Las seudoartrosis infectadas suponen un reto para el cirujano. Su tratamiento se basa en el desbridamiento radical repetido hasta conseguir la limpieza completa, resecando todo aquel tejido inviable, seguido de la estabilización de la fractura cuando la infección haya cedido1. El problema surge cuando nos encontramos con un gran defecto óseo (>6 cm). Matti et al.2 basaron sus métodos en el aporte de injerto esponjoso y en la formación de una seudomembrana, y podrían considerarse en estos defectos, aunque en nuestro caso el intento de método de Masquelet no fue efectivo, posiblemente por las resistencias creadas por el germen cultivado.

El transporte óseo fue rechazado por la paciente, por no desear el uso prolongado de un fijador externo.

Otra opción es el injerto óseo libre vascularizado. El hueso donante más empleado es el peroné, que puede cortarse y doblarse, creando, como en este caso, una configuración en “cañón de escopeta” para adaptarse a distintos defectos; su efectividad ha sido probada.

La fase final implica estabilizar y revascularizar el peroné en el hueso receptor, al mismo tiempo que se proporciona la suficiente estabilidad sin interferir en las propiedades biomecánicas del injerto.

Algunos estudios han mostrado una mayor tasa de consolidación con el empleo de material de fijación interna frente a la externa3.

Los resultados dependen de la etiología del defecto y de la vascularización de las partes blandas, y son peores tras una infección y una extensa cicatrización.

Bibliografía

1. Court-Brown C. Trauma. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

2. Masquelet AC, Fitoussi F, Begué T, Muller JP. Reconstruction des os longs par membrane induits et autogreffe spongieuse. Ann Chir Plast. 2000; 45: 2346-53.

3. Han CS, Wood MB, Bishop AT, Cooney WPT III. Vascularized bone transfer. J Bone Joint Surg Am. 1992; 74: 1441-9.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4