- Hombro y codo -
(C100267)

Dolor en el hombro derecho tras una agresión

Rubén Fole López
S. Ponce Pico, R. . Antón Mateo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid (Madrid)

Supervisión

J. Fernández González

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 42 años que es enviado a Urgencias desde otro Centro tras una agresión. El paciente no recuerda el evento (es taxista y recibe una fuerte agresión al ser asaltado durante su turno nocturno de trabajo como taxista). Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas, Esquizofrenia paranoide en tratamiento y sin episodios agudos desde hace más de 10 años.
En tratamiento con: clonazepam, risperidona, flufenazina decanoato.

Examen Físico

Dolor e impotencia funcional en el hombro derecho. Hombro tumefacto, con dolor a la palpacion de todo el tercio proximal del brazo. No compromiso neurológico ni vascular distal.  Acude con el brazo en cabestrillo.

Pruebas Complementarias

- El paciente aporta las radiografías realizadas en el centro donde fue inicialmente atendido de urgencias (fig. 1). 

- Se realiza preoperatorio convencional: radiografía de tórax, ECG,  sistemático de sangre y bioquímica básicos, y estudio de coagulación.

Diagnóstico

Fractura del húmero proximal tipo Neer III1.

Tratamiento

De urgencias: cabestrillo y tratamiento analgésico (metamizol 1 comprimido cada 8 horas). Se decide tratamiento quirúrgico diferido.

A los cuatro días acude por intenso dolor. Se objetiva edema de ventana en cabestrillo, y no se realiza una radiografía.

A los nueve días se realiza la intervención quirúrgica: reducción abierta y fijación Interna con placa Philos por ser paciente joven y con buen estado oseo2 Se asocian cuatro tornillos interfragmentarios a la placa Philos. Se realiza un control radiográfico intraoperatorio.

Evolución

Tras una evolución clínica favorable y control radiográfico (una sola proyección anteroposterior) se decide darle el alta a las 48 horas de la operación.

Acude a Urgencias a la semana de la cirugía con una herida que drena exudado hemático.  No  tiene fiebre y la herida se halla bien. No se realiza radiografía.

A los doce días  acude a Urgencias por persistir sangrado hemático, pero sigue la herida bien.  No se realiza radiografía.

A los 17 días se retiran grapas y se realiza un control radiográfico, que no muestra cambios. Se inician ejercicios pasivos asistidos.

A los dos meses de la cirugía, acude a revisión, donde se realiza una radiografía y se aprecia una luxacion posterior de la cabeza humeral (fig. 2A). Se decide esperar a la consolidación de la fractura para la reintervención.

A los cinco meses  se decide intervenir de nuevo, realizándose reduccion de la luxación posterior, manteniéndose la osteosíntesis de la placa Philos. Se inmoviliza el brazo con ortesis en rotación neutra.

A la séptima semana tras la segunda cirugía, y con  evolución satisfactoria, inicia rehabilitación protocolizada (fig. 2B).

A las 20 semanas presenta una movilidad de: antepulsión 110, abducción 90º, retropulsión completa, rotaciones completas.

Discusión

El principal problema en este caso es el error del diagnóstico inicial al no apreciar la luxación posterior de la cabeza humeral asociada a la fractura conminuta del tercio proximal del húmero. Tanto en Urgencias, con dos proyecciones simples, como durante la intervención quirúrgica, la luxación posterior de la cabeza humeral pasa desapercibida, por no valorarse adecuadamente las proyecciones realizadas, y por no pensar en su existencia, así como por no haberse realizado una TC en Urgencias, que se recomienda en los casos de posible fractura de la cabeza humeral. 

Ante el diagnóstico de luxación posterior en el control realizado en consultas externas, a los dos meses tras la primera cirugía, se presentan dos posibilidades: intervención inmediata o diferirla hasta la consolidacion de la fractura. La intervención inmediata supondría una nueva cirugía, con el riesgo de infección y riesgo de mayor atrofia muscular del manguito. Diferir la cirugía permitiría la consolidación del foco de fractura, para una reducción más segura y estable, y al mismo tiempo fortalecer el manguito rotador, especialmente en la abducción controlada. 

Este caso confirma la rara frecuencia de una fractura-luxación posterior en ausencia de un proceso convulsivo o de electrocución, y debe ser siempre sospechado en accidentes de alta energía o en agresiones físicas violentas. Ante la sospecha diagnóstica de una fractura-luxación posterior se deben realizar de Urgencias tres proyecciones simples3 o una TC.

Bibliografía

1. Neer CS II. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 1077-89 and from Neer CS II. Four-segment classification of displaced proximal humeral fractures. En: Chapter 9, Instructional Course Lectures of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Volume XXIV. St. Louis: Mosby; 1975. p. 160-8.

2. Rockwood and Green´s. Fracturas en el adulto. Madrid:: Marbán, 2007. p. 1017.

3. Neer CS II. Shoulder reconstruction. Philadelphia: Saunders; 1990; p. 17.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100267i_secot si 01.jpg Fig. 1. Fractura del húmero.
C100267i_secot imagen 2.JPG Figs. 2A y 2B.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8