- Miscelánea -
(C100266)

Corrección de deformidad en el miembro inferior derecho con osteotomía y enclavado endomedular

Miguel Domínguez Meléndez
J. V. Caballero Trenado, J. Polo Simón, D. Montañés Aresté

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL INFANTA CRISTINA. Badajoz (BADAJOZ)

Supervisión

N. Muñoz Cortegana

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 26 años de edad, con antecedentes personales de tabaquismo de 40 cigarrillos/día y sobrepeso, que acudió a consulta por presentar deformidad importante en el miembro inferior derecho (MID). Había sufrido un accidente de tráfico en Centroamérica 2 años antes, por el que recibió tratamiento de sus fracturas:

• Fractura subcapital, subtrocanterea, diafisaria bifocal abierta iiia femur izquierdo

• Fractura del tercio medio del fémur derecho.

• Fractura del tercio medio de la tibia derecha.

En el estudio de Rx se observa la consolidación de todas las fracturas.

Examen Físico

La exploración vasculonerviosa distal de ambos miembros inferiores era rigurosamente normal. La movilidad caderas y rodillas era completa y no dolorosa. Presentaba dismetría clínica de 3 cm, con acortamiento relativo del MID, angulación del fémur en el plano frontal que provocaba marcha incapacitante e indolora. En el miembro inferior izquierdo (MII), el paciente portaba un fijador externo tipo Ilizarov, desde hace 2 años, sin monitorización ambulatoria alguna; por este motivo rechazaba cualquier tipo de opción de nuevo tratamiento con fijacción externa.

Pruebas Complementarias

• Rx simple inicial: foco de seudoartrosis en la fractura femoral izquierda del tercio medio, y deformidad en el fémur derecho, con placa de osteosíntesis; acortamiento relativo del MID de 3 cm y radiológico de 3,5 cm en el MII.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de deformidad en varo importante en el MID y seudoartrosis en el MII.

Tratamiento

Inicialmente, se decidió proceder a la implantación de células madres (20 cm3) en el foco de seudoartrosis. Seis meses después, con signos de consolidación radiológica, se retiró el fijador externo Ilizarov del MII.

Se realizó estudio de la deformidad, con tele-Rx de ambos miembros inferiores y se planificó la retirada de MO en el fémur derecho, con osteotomía correctora con cuña trapezoidal de cierre de 44º y enclavado endomedular anterógrado.

En el estudio de análisis de la deformidad presentaba:

• Buena alineación en plano sagital de ambos miembros inferiores.

• Buena alineación en plano coronal del MII.

• Deformidad en varo a nivel diafisario femoral, con centro de rotación de la deformidad (CORA) inicial distinto al ápex obvio de la deformidad.

Se obtienen dos CORA ocultos, con una longitud estimada mayor tras la corrección, sin sustracción, de 2,7 cm en el MID (fig. 1). Por ello, y por la probable tensión de partes blandas mediales, se decidió sustraer el taco trapezoidal a la altura del foco de osteotomía.

Evolución

La evolución fue correcta en el postoperatorio inmediato. Presentaba retardo de consolidación de la osteotomía 5 meses después de la intervención quirúrgica, por lo que se decidió dinamizar el enclavado. La consolidación de la fractura se evidenció a los 4 meses de la dinamización, con corrección de la deformidad y de la dismetría en ambos miembros inferiores. La movilidad articular era completa e indolora (fig. 2).

Discusión

Las deformidades en los miembros inferiores, aunque indoloras, ya sean de etiología postraumática, infecciosa, congénita..., deben ser consideradas en muchos casos subsidiarias de tratamiento quirúrgico. Prevenir la aparición de signos clínicos de degeneración articular y conseguir una marcha lo más fisiológica posible, con un consumo óptimo de energía, son los objetivos a alcanzar con la cirugía.

En estos casos y, sobre todo, tras los últimos avances en fijacción externa, este tipo de opción quirúrgica se plantea como el estándar de oro en la corrección de deformidades angulares. No obstante, debemos tener otras opciones quirúrgicas para casos en los que está contraindicado implantar un sistema de fijador externo (negativa del paciente).

El estudio exhaustivo y tridimensional de la deformidad en las extremidades afectas, bien sea a mano o con software informático, es rigurosamente obligatorio para obtener una planificación preoperatoria correcta. Determinar dónde se sitúan, en cada plano, los CORA nos sirven para documentar la personalidad de la deformidad y poder planificar qué tipo y a qué nivel se practicarán las ostetomías correctoras, así como el método de fijacción.

Bibliografía

1. Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. 1994; 25: 425-65.

2. Paley D, Tetsworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs: Preoperative planning of uniapical angular deformities of the tibia or femur. Clin Orthop. 1992; 280: 48-64.

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C100266i_FOTO 1.jpg Fig. 1. Se observa la deformidad en el miembro inferior derecho (MID), con los dos centros de rotación de la deformidad (CORA) CORA resultantes tras el análisis de la deformidad a partir de ejes anatómicos y mecánicos del miembro. Se aprecia también que, curiosamente, la alineación del miembro inferior izquierdo es correcta.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4