- Mano y muñeca -
(C100263)

Traumatismo múltiple de antebrazo tras una caída de bicicleta 

Miguel Ángel Benítez Bremer
Ojeda Díaz, Jiménez Pina, García Prieto

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO (1). Talavera de la Reina (TOLEDO)

Supervisión

Fernández Lopesino

FEA COT

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 24 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir una caída casual de su bicicleta mientras paseaba; al caer apoya su miembro superior derecho sobre el suelo.

Examen Físico

 A la inspección, la paciente presenta tumefacción y deformidad de antebrazo en forma de “S” itálica, con pérdida de las referencias anatómicas en el codo (triángulo de Nélaton), así como intenso dolor y grave incapacidad funcional, aunque conserva un buen estado neurológico y vascular distal. En la vertiente cubital existe una herida incisocontusa de unos 2 cm con exposición de la cabeza del cúbito.

La actitud del miembro superior afecto es en flexión del codo y pronación del antebrazo, y está sujeto por el miembro superior contralateral.

Los hallazgos del resto de la exploración por aparatos son normales.

Pruebas Complementarias

 •Rx anteroposterior (AP) y lateral del antebrazo derecho, del codo y de la muñeca-mano (realizadas en Urgencias): luxación posterior del codo, fractura bifocal del radio (transversa en la unión del tercio medio con el distal y fractura conminuta metafisaria distal), fractura transversa del cúbito en la unión del tercio medio con el distal y fractura del cuello del quinto metacarpiano (fig. 1A).

• TC de la muñeca afecta para la planificación preoperatoria: gran conminución de la vertiente y de la fosa cubital del radio, así como pérdida de las relaciones anatómicas radiocubitales distales.

Diagnóstico

Traumatismo múltiple del antebrazo: fractura bifocal del radio (diafisaria y conminuta de la extremidad distal), fractura diafisaria del cúbito y luxación posterior del codo.

Tratamiento

 En el Servicio de Urgencias, se procede a la reducción cerrada de la luxación del codo y a la estabilización provisional del antebrazo con una férula bivalva braquiopalmar. El mismo día, se realiza, en quirófano bajo anestesia general y antibioterapia profiláctica, un abordaje a cúbito, reducción y síntesis de la fractura con una placa de comprensión mecánica (DCP, del inglés dynamic compression plate), y estabilización provisional de la fractura bifocal del radio con fijador externo de tipo Penning, con suplemento de cemento para anclarlo al segmento proximal (fig. 1B). Se inmoviliza con férula braquiopalmar con flexión del codo a 90-100º, dada la tendencia de éste a luxarse en extensión.

Tras 4 días de antibioterapia empírica y buena evolución de las heridas, se programa el tratamiento quirúrgico definitivo, que se realiza bajo anestesia general e isquemia preventiva del miembro superior afecto. En la intervención, se retira el fijador externo, se procede a la reducción abierta y a la síntesis de la fractura proximal del radio con una placa DCP de contacto limitado (LC, del inglés low contact; LC-DCP) mediante abordaje de Thompson. En segundo lugar, se lleva a cabo un abordaje palmar al radio distal (vía de Henry), se practica la reducción de la fractura, y se realizan el aporte de injerto óseo autólogo de la cresta iliaca y la fijación con placa volar larga para la extremidad distal de radio. Se estabiliza la articulación radiocubital distal con aguja de Kirschner en pronosupinación neutra y se mantiene la férula braquiopalmar (fig. 2A). La fractura del cuello del quinto metacarpiano se trata de forma conservadora.

Evolución

El postoperatorio transcurre sin complicaciones, por lo que la paciente es dada de alta a la semana del ingreso. A las 3 semanas, se retiran la aguja de Kirschner que bloquea la articulación radiocubital distal y la férula braquiopalmar, y se comienza la movilización pasiva y activa asistida por parte del Servicio de Rehabilitación.

A los 4 meses de la cirugía, la paciente presenta el siguiente balance funcional: extensión y flexión del codo completa y simétrica contralateral; supinación completa; déficit de pronación de -30º; muñeca con flexión
de 45º y extensión 0º; desviaciones laterales simétricas con el miembro contralateral, y fuerza de puño y pinza correctas (fig. 2B).

Discusión

Las fracturas diafisarias de ambos huesos del antebrazo requieren una reducción anatómica estricta, especialmente en el plano rotacional, si se quiere obtener un buen rango de movilidad en pronación y supinación. Además, existen fuerzas deformantes por las inserciones musculares en estos huesos, las cuales hacen que el mantenimiento de la reducción cerrada sea difícil, por lo que, generalmente, hacen necesario realizar tratamiento quirúrgico en el paciente adulto. Los implantes clásicamente aceptados son las placas DCP de la AO de 3,5 mm1, que permiten, además, una movilización precoz. Actualmente, existen variantes mejoradas de estas placas con bajo contacto limitado (LC-DCP). También encontramos otros sistemas de fijación menos aceptados, como es el enclavijado intramedular2, que en el adulto tiene una alta tasa de fracaso por seudoartrosis, especialmente en el radio, donde las fuerzas musculares deformantes tienden a hacer perder la curvatura radial. Además, requieren un largo periodo de inmovilización con escayola (12-16 semanas). De igual forma, existen distintos sistemas de enclavado intramedular que sólo proporcionan una estabilidad relativa por ferulización, por lo que tampoco son implantes de elección, ya que no proporcionan una fijación rígida; están indicados en algunas fracturas bifocales y/o cuando no es posible realizar la síntesis con placa por el estado de las partes blandas, por la presencia de osteoporosis grave…
Las fracturas bifocales de uno o ambos huesos del antebrazo no son frecuentes y, cuando se dan, suelen presentarse en ambos trazos diafisarios, lo cual permite su reconstrucción con placa larga a compresión3 como técnica de elección. En el caso presentado, la fractura bifocal del radio añadía la dificultad técnica de que el trazo distal era metafisario conminuto y articular, no diafisario, lo cual dificultaba realizar la reconstrucción con una placa única larga. Por eso, optamos por hacerlo como si se tratara de dos fracturas independientes (primero abordamos la más proximal), con una placa DCP y, una vez restaurada la anatomía del radio, procedimos a la reconstrucción de la fractura metafisaria conminuta, como haríamos con cualquier fractura de la extremidad distal del radio, con placa volar anatómica.
La luxación del codo asociada supone que probablemente la caída sobre la mano se produjera con el codo parcialmente extendido. Se trata de una luxación simple, ya que no asocia fracturas y, en éstas, el pronóstico suele ser favorable4, especialmente cuando la movilización del codo se realiza de la forma más temprana posible.
A pesar de la buena evolución de la paciente a los 8 meses de seguimiento, con ausencia de dolor en el rango de movilidad expuesto, la conminución existente en la vertiente y la fosa cubital del radio, de difícil restitución anatómica, hace pensar que, a medio-largo plazo, probablemente la paciente precise someterse a un procedimiento de rescate de la radiocubital distal (Sauvé-Kapandji, Darrach).  

Bibliografía

1. Anderson LD, Bacastow DW. Treatment of forearm shaft fractures with compression plates. Contemp Orthop. 1984; 8: 17.

2. Crenshaw AH Jr, Staton K. Intramedullary nailing of forearm fractures. Presentado en las Instructional Course Lectures, de la American Academy of Orthopaedic Surgeons. Orlando, Florida, 24-28 de marzo de 2000.

3. Osada D, Kamei S, Masuzaki K, Takai M, Kameda M, Tamai K. Prospective study of distal radius fractures treated with a volar locking plate system. J Hand Surg (Am). 2008; 33: 691-700.

4. Van Riet RP. Elbow dislocations. Curr Orthop Pract. 2008; 19: 616-20.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100263i_MAR2 OPTIMIZADO.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior del antebrazo derecho realizada en Urgencias. B. Estabilización inicial provisional en el radio y definitiva en el cúbito.
C100263i_MAR FOTO DOS.jpg Fig. 2. A. Rx de control postoperatoria en la que se aprecia la síntesis con placas. B. Balance articular y supinación.

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