- Tobillo y pie -
(C100263)

Fractura por avulsión en la inserción del ligamento peroneoastragalino anterior en el niño

IÑIGO CRESPO CULLELL
J. M. Lamo de Espinosa Vázquez de Sola, S. Cruz Morandé, R. Llombart Blanco

Cirugía Ortopédica y Traumatología
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. Pamplona/Iruña (NAVARRA)

Supervisión

M. Alfonso Olmos

Médico Consultor-Departamento Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universidad de Navarra.

Historia clínica

Anamnesis

Niño de 10 años de edad que acudió al centro hospitalario tras sufrir una entorsis del tobillo izquierdo mientras bajaba unas escaleras. Presentaba dolor en la zona maleolar externa y en el borde externo del pie. Fue tratado en Urgencias con inmovilización con férula posterior y deambulación en descarga con ayuda de muletas. Acudió al primer control evolutivo a los 7 días del traumatismo.

Examen Físico

A la exploración del tobillo izquierdo llevada a cabo en el control de la evaluación a los 7 días de la lesión se observaron un edema y un hematoma en la región distal del peroné y en la articulación peroneoastragalina anterior, así como dolor a la palpación de la epífisis de peroné y del ligamento peroneoastragalino anterior. La flexiones dorsal y plantar estaban limitadas por el dolor.
 

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y lateral: fragmento avulsionado adyacente al cuello del astrágalo (fig. 1A).

• RM: edema en el maléolo tibial con presencia de línea de fractura;
fragmento óseo avulsionado adyacente al cuello del astrágalo unido al ligamento peroneoastragalino anterior (fig. 1B).

Diagnóstico

Se diagnosticaron una fractura transversal no desplazada de maléolo tibial y una fractura por avulsión de fragmento astragalino por el ligamento peroneoastragalino anterior (fig. 2A).
 

Tratamiento

El paciente fue intervenido mediante reducción abierta y osteosíntesis del fragmento óseo con anclaje Bio Mini-Revo® (material reabsorbible habitual en la cirugía artroscópica del hombro) en la zona externa del astrágalo (fig. 2B). A continuación, se procedió a la inmovilización con férula posterior suropédica en eversión durante 3 semanas.

Evolución

A las 3 semana de la intervención, se retiró la férula y se colocó una inmovilización dinámica Malleolar®, la cual permitió la carga total. Se recomendó al paciente que evitara la práctica deportiva durante otras 3 semanas.

En la última revisión efectuada, a las 6 semanas de la cirugía, se permitió reanudar la práctica deportiva.

Discusión

La inversión forzada de tobillo suele asociar como lesión ligamentosa más frecuente la del ligamento peroneoastragalino anterior.

La epidemiología y el tratamiento de la fractura por avulsión ha recibido mucha menos atención que la de la rotura de estos ligamentos, si bien es más común de lo que se creía en el pasado1. Dentro de lesiones, casi siempre se hace referencia a la fractura por avulsión de la zona distal del maléolo peroneal y no tanto a la de la inserción astragalina.

En pacientes pediátricos, con esqueleto inmaduro, un pequeño fragmento puede pasar inadvertido en las Rx iniciales, ser confundido con huesos accesorios y/o ser diagnosticada erróneamente la lesión como un esguince2. Es importante un alto nivel de sospecha para llegar al diagnóstico3.

La revisión de la literatura médica revela que el tratamiento de la fractura por avulsión de los ligamentos laterales del tobillo sigue siendo controvertido, aunque el abordaje quirúrgico es generalmente el más aceptado frente al conservador, especialmente para los pacientes pediátricos4.

En nuestro caso, optamos por un implante reabsorbible de uso común en artroscopia. Éste, por su tamaño y por la posibilidad de realizar una sutura transósea del fragmento avulsionado, nos pareció óptimo para alcanzar una reducción anatómica y una ostesíntesis estable.

Un tratamiento inadecuado puede provocar la inestabilidad crónica del tobillo con esguinces recurrentes y síntomas residuales que comprometan el rendimiento deportivo5.
 

Bibliografía

1. Haraguchi N, Toga H, Shiba N, Kato F. Avulsion fracture of the lateral ankle ligament complex in severe inversion injury: incidence and clinical outcome. Am J Sports Med. 2007 35: 1144.

2. Busconi BD, Pappas AM. Chronic painful ankle inestability in skeletally immature athletes. Am J Sports Med. 1996; 24: 647-51.

3. Clark KD, Tanner S. Evaluation of the Ottawa ankle rules in children. Pediatric Emerg Care. 2003; 19: 73-8.

4. Hiraoka M, Yasuda K, Aoki Y, Monnji J. The avulsion fracture of attachment to the lateral collateral ligament of the ankle: evaluation of the results of conservative and surgical treatmentfor fresh injury. Rinsho Seikeigeka. 1991; 26: 231-7.

5. Berg EE. The symptomatic os subfibulare. Avulsion fracture of the fibula associated with recurrent inestability of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73: 1251-4.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100263i_Figura 1 .jpg Figura 1. A. Rx anteroposterior de tobillo B. Corte coronal de RM en secuencia T2 del tobillo.
C100263i_Figura 2.jpg Figura 2. Fotografías intraoperatorias del fragmento avulsionado del astrágalo (A) y de la reducción con sutura transósea (B).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4