- Cadera y muslo -
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Infección, seudoartrosis, movilización de la prótesis y artritis reumatoide: enemigos del cirujano en un caso de revisión complicada de prótesis de cadera

Juan Ramón Prieto Martínez
R. M. Egea Gámez, A. Ferrete Barroso, Á. López Hualda

Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ALCORCÓN (1). Alcorcón (MADRID)

Supervisión

J. Martínez Martín

Jefe de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 49 años de edad que acudió a nuestro hospital para continuar el seguimiento tras haber sido intervenido en otro centro de artroplastia de ambas caderas con múltiples revisiones. En el último procedimiento se realizó una cirugía sobre el fémur distal que precisó un injerto autólogo y presentó una posterior complicación infecciosa, la cual, tras precisar varias limpiezas quirúrgicas, mejoró con tratamiento antibiótico supresor.

En cuanto a sus antecedentes personales, destacaba que padecía artritis reumatoide.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presentaba un acortamiento de 4 cm en el miembro inferior derecho. Se observaban cicatrices sin signos de proceso infeccioso activo. El dolor estaba controlado. La movilidad en la cadera derecha era de hasta el 70º de la flexión,  con rotaciones interna y externa de 0º y 30º, respectivamente.
 

Pruebas Complementarias

• Rx: prótesis de revisión no cementada en la cadera derecha con signos de movilización y desgaste del polietileno, y fractura periprotésica en el tercio proximal del férmur derecho con defecto de consolidación (fig. 1).

Diagnóstico

Tras la exploración, y el estudio analítico y gammagrafíco, se confirmó el diagnóstico de reactivación de infección de prótesis de cadera derecha. 

Tratamiento

El paciente fue tratado de forma conservadora hasta presentar una reactivación infecciosa fistulosa sobre la cicatriz del fémur distal, por lo que se decidió la realización de la revisión en dos tiempos quirúrgicos de la prótesis derecha:

En el primer tiempo, se procedió a la retirada del material protésico, toma de cultivos y lavado abundante con suero a presión; realización de una fistulectomía, y limpieza del foco osteomielítico del fémur distal.

Tras 7 días de tratamiento intravenoso, se le dio de alta al paciente con pauta antibiotica oral (ciprofloxacino y linezolid) hasta las 12 semanas.

El paciente normalizó los parámetros infecciosos a las 8 semanas y se mantuvieron normales. Se realizaron múltiples gammagrafías, que informaron de un foco de seudoartrosis en la fractura femoral pero sin presentar infección.

En el segundo tiempo quirúrgico, se precisó un relleno con aloinjerto triturado y compactado sobre el acetábulo, sobre el que se colocó un cotilo suplementado de metal trabecular. El fémur precisó de un refrescado de los bordes de seudoartrosis, preparación del canal y colocación de vástago modular estrellado tipo Wagner; además, se colocaron dos aloinjertos sobre el foco de la fractura y se fijaron los mismos mediante cerclajes (fig. 2).

Evolución

El paciente permaneció en descarga durante 5 semanas. A los 10 meses, los parámetros analíticos se encontraban dentro del rango de normalidad. El pacietne podía deambular con ayuda de bastones, era independiente para las actividades de la vida diaria, y tenía una flexión de 80º, una rotación interna de 10º y una externa de 25º. No obstante, presenta una discrepancia de longitud de 1 cm, pero que no precisaba alza.

Discusión

En el caso expuesto convergen cuatro de los factores más nefastos para la mejoría del paciente: infección ósea, fractura periprotésica en seudoartrosis, múltiples cirugías previas y artritis reumatoide. El hecho de solventar cada uno de los factores de mal pronóstico supone un reto para el cirujano.

La artritis reumatoide y el tratamiento inmunodepresor para su control pueden provocar el fracaso de intervenciones ortopédicas1, y aumentar la incidencia de infecciones de las mismas.

El tratamiento definitivo de una infección latente o en depresión antibiotica es condición sine qua non para una revisión protésica eficaz2. El manejo en dos tiempos quirúrgicos ha demostrado ser el estándar de oro.

Las deficiencias de reserva (stock) ósea son un problema importante a la hora de realizar revisiones protésicas; el uso de metal trabecular permite la suplementación de grandes defectos en las diferentes localizaciones anatómicas3,4, y la conformación similar al hueso, una osteointegración eficaz y una función estructural. 

Las mejoras en los materiales, en las investigaciones, en los tratamientos, en las técnicas quirúrgicas, en la disposición de injerto óseo... han permitido al cirujano ortopédico plantear soluciones a problemas antes irresolubles5, lo que también conlleva la existencia de nuevas situaciones antes no existentes. El límite de esta escalada terapéutica sólo podrá ser valorado por los pacientes aconsejados por su cirujano.

 

Bibliografía

1. Schrama JC, Espehaug B. Risk of revision for infection in primary total hip and knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis compared with osteoarthritis: a prospective, population-based study on 108,786 hip and knee joint arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62(4): 473-9.

2. Struijs PA, Poolman RW, Bhandari M. Infected nonunion of the long bones. J Orthop Trauma. 2007; 21(7): 507-11.

3. Van Kleunen JP, Lee GC, Lementowski PW. Acetabular revisions using trabecular metal cups and augments. J Arthroplasty. 2009; 24(6 Suppl): 64-8.

4. Siegmeth A, Duncan CP. Modular tantalum augments for acetabular defects in revision hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res. 2009; 467(1): 199-205.

5. Toms AD, Davidson D. The management of peri-prosthetic infection in total joint arthroplasty.J Bone Joint Surg Br. 2006; 88(2): 149-55.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100262i_Figura 1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior (AP) de pelvis inicial. B. Rx AP de cadera derecha tras la retirada de material protésico.
C100262i_Figura 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior de pelvis (A) y axial de férmur (B) tras la realización del segundo tiempo quirúrgico de la revisión.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4