- Hombro y codo -
(C100261)

Inestabilidad de hombro derecho sin antecedente traumático en médico residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Alfredo Ángel Rodríguez León
Rojas Tomba, Gormaz Talavera, Nagib Raya

COT
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL CARLOS HAYA. Málaga (MÁLAGA)

Supervisión

Álvarez Blanco

FEA especialista de área. Tutor de residentes.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 28 años de edad, médico residente en un Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, y sin antecedentes personales de interés, salvo práctica de balonmano en categorías inferiores, con dominancia del miembro superior izquierdo, que, de forma atraumática y tras realizar un movimiento combinado de abducción y rotación externa con el brazo derecho, sufre un episodio de subluxación anterior del hombro derecho, tras el cual persiste la clínica de crujidos y bloqueos articulares.

Examen Físico

A la exploración, se observan:

- Tumefacción leve.

- Palpación dolorosa del reborde glenoideo anterior y de la cápsula anterior.

- Movilidad activa y pasiva conservada en todos los ejes.

- Contrarresistencia limitada a 45º de flexión, 30º de abducción y 10º de rotación externa.

- Test de aprehensión dudosamente positivo. Maniobras de Appley, Patte, Jobe, Jerber y Yegarson negativas. Maniobra de Hawkins positiva.

Pruebas Complementarias

- Rx simple (fig. 1A): articulación reducida. Destaca imagen de pérdida ósea a la altura del polo superior del húmero, con geodas asociadas. Impresiona de lesión osteocondral de larga evolución.

- TC (fig. 1B): articulación reducida. Confirma el hallazgo en el polo superior del húmero evidenciado en la Rx, sin lesión de Hill-Sachs; pequeño fragmento óseo en la glenoides anterior de difícil interpretación; a descartar lesión de Bankart; se recomienda realizar una RM.

- RM sin contraste (fig. 2A): lesión de Bankart y patología del complejo capsulolabral.

Diagnóstico

Luxación incompleta del hombro derecho, de mecanisno atraumático.

Tratamiento

Se procede a inmovilizar con charpa y dispositivo antirrotador durante 3 semanas, seguido de 2 meses de rehabilitación.

Evolución

La reincorporación laboral se produce a las 4 semanas del episodio. Persiste clínica de dolor a la palpación en el reborde glenoideo anterior, asociada a crujidos y bloqueos articulares. Se repiten Rx simple y RM, sin cambios respecto al estudio previo. Al alta de rehabilitación (12 semanas de evolución), persisten crujidos articulares y bloqueos para todos los movimientos que se realicen por encima de la cintura escapular, conarcos de movilidad completos pero dolorosos por encima de dicho plano.

La exploración clínica es similar a la presentada al comienzo del cuadro, con test de aprehensión y Hawkins positivos, maniobras de Jobe, Appley, Patte, Jerber y Yegarson negativas, y fuerza conservada.

A la vista de la clínica y la evolución no favorable (6 meses desde el episodio inicial), se reevalúan las RM: posible imagen de cuerpo libre a modo de ratón articular. La mala calidad del estudio impide una correcta valoración del labrum. Se decide realizar una RM con contraste. Se está pendiente de recibir los resultados de la RM.

Durante la práctica laboral, el paciente sufre un episodio de luxación atraumática del hombro derecho tras realizar un movimiento banal de abducción y rotación externa (pulsando el botón para llamar a un paciente a consulta), autorreducida. Es tratado con nueva inmovilización.

La nueva RM con contraste (fig. 2B) muestra distensión capsular, desinserción del labrum anterior y cuerpo libre situado en receso subescapular anterior.

Debido a la clínica de inestabilidad y a los resultados de las pruebas complentarias, se interviene al paciente mediante artroscopia, en la que se realizan la reinserción del labrum anterior mediante tres arpones, exéresis del cuerpo libre y reavivado del lecho del defecto osteocondral existente.

Tras 4 semanas de inmovilización, el paciente se encuentra bajo tratamiento rehabilitador. El hombro es subjetivamente estable y han desaparecido los bloqueos y crujidos.

Discusión

La articulación glenohumeral es la más móvil del cuerpo, pero a su vez es la que más frecuentemente se luxa1.

La luxación glenohumeral tiene una distribución bimodal, con picos de incidencia en la segunda y sexta décadas de la vida. Hasta en el 95% de los episodios existe un antecedente traumático1.

La edad en el momento del primer episodio es un factor fuertemente relacionado con la recurrencia de los episodios: se han registrado hasta un 90% de tasas de recurrencia en pacientes menores de 20 años; para pacientes de entre 20 y 40 años (el caso que nos ocupa) el porcentaje de recurrencia es del 60%1,2.

Asimismo, con la tasa de recurrencia se relacionan el grado de lesión, tanto la gravedad de la misma como sy asociación a diversas lesiones: capsulares, óseas o patología del manguito rotador1.

La clasificación de Matsen propone un abanico lesional con dos extremos en función de la etiología: luxaciones traumáticas y atraumáticas2.

Según Matsen, la luxación atraumática suele producirse en la segunda o tercera década de la vida y puede asociar cualquier tipo de lesión2.

Para el tratamiento de la inestabilidad anterior recurrente del hombro, se persiguen dos objetivos: identificar correctamente el tipo de inestabilidad y las lesiones producidas, y tratar de conseguir la reparación anatómica de dichas estructuras1-3.

En la literatura médica, está bien establecido que el tratamiento quirúrgico es el de elección para las luxaciones traumáticas en el paciente joven. Por otra parte, hasta el 80% de las luxaciones atraumáticas pueden resolverse con tratamiento rehabilitador. La indicación quirúrgica vendrá dada de la individualización de los casos: demanda funcional, lesiones asociadas y antecedentes personales del paciente1-3.

En el caso que presentamos, las lesiones asociadas, la alta demanda funcional del paciente y sus antecedentes personales (práctica de deporte de lanzamiento) parecen indicar la idoneidad del tratamiento quirúrgico.

Las pruebas complementarias constituyen un potente arsenal para llegar a un correcto diagnóstico. En cualquier patología (en especial cuando estudiamos la articulación glenohumeral) es de capital importancia escoger las pruebas convenientes que colaboren en el proceso diagnóstico. Una mala elección o una técnica deficiente dará lugar a errores evitables1.

La artroscopia es un procedimiento seguro y mínimamente invasivo que ha alcanzado y superado la eficiencia de las tradicionales técnicas abiertas con menor morbilidad. Actualmente es la técnica de elección en el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad glenohumeral4.

En cualquier patología traumatológica es fundamental el apoyo multidisciplinar. Una comunicación fluida y bidireccional con los Servicios de Rehabilitación optimizará la recuperación de nuestros pacientes1.

Bibliografía

1. Miller MD. Review of Orthopaedics. 5.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2008.

2. Greiner S, Herrman S, Gerhardt C, Scheibel M. Classification and diagnostics of unstable shoulders. Orthopade. 2009; 38: 6-8, 10-5.

3. Bak k, Wiesler ER, Poehling GG; ISAKOS Upper Extremity Committee. Consensus statement on shoulder instability. Arthroscopy. 2010; 26: 259-65.

4. Hobby J, Griffin D, Dunbar M, Boileau P. Is arthroscopic surgery for stabilisation of chronic shoulder instability as effective as open surgery? A systematic review and meta-analysis of 62 studies including 3044 arthroscopic operations. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89: 1188-96.

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C100261i_composicion1.jpg Fig. 1. A (Izquierda). Rx simple en la que se aprecia la lesión osteocondral antigua. B. (Derecho) Corte de TC en el que se observan espículas óseas en relación con la glenoides y la lesión osteocondral en la cabeza humeral.
C100261i_composicion3.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) RM sin contraste que descarta la presencia de una lesión de Bankart y patología del complejo capsulolabral. B. (Derecha) RM con contraste en la que se observan la distensión capsular, la desinserción del 'labrum' anterior y el cuerpo libre en receso subescapular anterior.

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