- Hombro y codo -
(C100260)

Artroplastia unicompartimental radiocapitelar por osteonecrosis del 'capitelum' tras artroplastia de la cúpula radial en fractura-luxación del codo

Jesús Antonio Martínez Álvarez
Argüelles Rodríguez, Diánez Raimúndez, Gadañón Gracía

Cirogía Ortopedica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. Oviedo (ASTURIAS)

Supervisión

Pena Vázquez

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 37 años de edad, trabajador de la construcción en activo, sin antecedentes médicos o quirúrgicos de interérs. En un accidente laboral sufre una caída desde una altura aproximada de 7 m y acude a Urgencias con un traumatismo grave a la altura del hemitórax derecho y otro en el codo ipsolateral con una herida puntiforme de 5 mm de diámetro.

En la Rx inicial (fig. 1A) se objetiva una fractura-luxación del codo derecho, y se aprecia una fractura del olécranon desplazada, una de la apófisis coronoides superior al 50% y otra de la cúpula radial que afecta a un tercio de su superficie.

Se realiza una primera cirugía, practicándose una osteosíntesis mediante una placa en el olécranon, una sutura con puntos transóseos de la coroniodes y la cápsula anterior, y una resección del fragmento de cúpula radial al resultar imposible su síntesis. Siete días después de la cirugía, en una Rx de control, se aprecia una luxación de la cúpula radial. Se procede a una cirugía de revisión, en la que se le realiza una artroplastia de sustitución de la cúpula radial asociada a un fijador externo (fig. 1B).

El paciente comienza rehabilitación ambulatoria. Se retira el fijador externo 1 mes después de la cirugía y se consigue una movilidad aceptable. Sin embargo, 1 año más tarde, el paciente acude a consulta refiriendo dolor, pérdida de movilidad y de fuerza de manera progresiva.

Examen Físico

El paciente presenta una movilidad limitada, con una flexión de 100º y una extensión de -35º, una pronación de 30º y una supinación de 35º, y dolor moderado a la movilización tanto activa como pasiva. No refiere sensación de inestabilidad y las maniobras de estrés al varo-valgo son normales.

Pruebas Complementarias

- Rx simple del codo (fig. 2A): correcta consolidación de la fractura del olécranon y de la coronoides. Sin embargo, se observa también una disminución de la convexidad del capitellum, compatible con una osteonecrosis.

Diagnóstico

Osteonecrosis del capitellum secundaria a una hiperpresión por sobredimensionamiento de una artroplastia de la cúpula radial.

Tratamiento

Teniendo en cuenta los hallazgos descritos, así como la edad y la situación previa del paciente, optamos por la colocación de una artroplastia unicompartimental radiocapitelar. Mediante abordaje lateral, se implanta el componente capitelar no cementado, reconstruyéndose de este modo la convexidad condílea. Se realiza también un recambio del componente radial por uno de menor tamaño no cementado, para evitar un exceso de tensión, pero manteniendo una adecuada estabilidad articular (fig. 2B).

Evolución

El paciente comienza movilización precoz en el postoperatorio inmediato, y es dado de alta sin incidencias; posteriormente, realiza rehabilitación. Tras 6 meses de la intervención, no refiere dolor ni sensación de inestabilidad y presenta flexión de 125º, flexión de -25º, pronación de 50º y supinación de 55º. Se ha reincorporado a su actividad laboral y realiza tareas de baja demanda funcional.

Discusión

La lesión que sufrió nuestro paciente, inicialmente, recibe el nombre de tríada terrible de Hotchkiss, caracterizada por la presencia de una luxación del codo y fracturas de la cúpula radial y de la apófisis coronoides. Los estabilizadores primarios son la articulación humerocubital y el ligamento colateral medial, y los secundarios, el ligamento colateral lateral, la cápsula anterior, las inserciones musculares y la cúpula radial. Esta última cobra especial importancia en lesiones con afectación del ligamento colateral medial para soportar fuerzas de estrés en valgo; además, el 60% de la transmisión de la carga en el codo se produce a través de la articulación radiohumeral por lo que es importante mantenerla funcional para evitar una posterior sobrecarga de la articulación humerocubital.

En la primera cirugía, tras la cupulectomía parcial, el codo resultó estable a la exploración. Sin embargo, la posterior luxación de la cúpula radial puso de manifiesto la insuficiencia de los estabilizares primarios. En la cirugía de revisión se descartó la cupulectomía total, dada la inestabilidad articular, por lo que se realizó una artroplastia de sustitución y se asoció un fijador externo para facilitar la recuperación funcional.

Los daños en el cartílago articular del capitellum y la osteonecrosis parecen ser consecuencia de una hiperpresión debida a un sobredimensionamiento de la prótesis. Radiográficamente, estas lesiones se manifiestan con un aplanamiento de la convexidad del capitellum y, clínicamente, con la aparición de dolor en esa zona y limitación funcional.

Los resultados de los estudios que hemos revisado en la literatura médica sobre artroplastia unicompartimental de la articulación radiohumeral, al igual que en nuestro caso, muestran una mejoría del rango de movilidad y una disminución del dolor, así como una mayor actividad funcional. Por tanto, este procedimiento es una solución a tener en cuenta para el tratamiento de este tipo de lesiones. Sin embargo, los estudios todavía son escasos como para sacar conclusiones, con tiempos de seguimiento medio no mayores de 15 meses y pocos casos.

Bibliografía

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C100260i_Figura 1.png Fig. 1. A. Rx anteroposterior del codo derecho que muestra la fractura-luxación inicial. B. Rx lateral en la que se aprecia el resultado de la segunda cirugía tras la artroplastia de la cúpula radial y la colocación de un fijador externo.
C100260i_Figura 2.jpg Fig. 2. A. Rx lateral en la que se objetiva una disminución de la convexidad del 'capitellum' compatible con una osteonecrosis. B. Rx lateral realizada tras la artroplastia unicompartimental radiocapitelar, que incluye el recambio de la prótesis de cúpula radial.

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