- Hombro y codo -
(C100259)

Fractura-luxación de húmero proximal con un fragmento en la región supraclavicular

Flavio Paulos dos Santos
L. Martín Magaña, R. Navarro Ortiz, F. J. Martínez López

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. Alicante/Alacant (ALICANTE)

Supervisión

A. García López

Médico Adjunto de la Unidad de Miembro Superior

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 64 años de edad que ingresó en Urgencias por presentar un traumatismo en el hombro derecho tras sufrir una caída casual. Refería dolor e impotencia funcional en el hombro derecho y dolor en la zona costal derecha.
 

Examen Físico

A la inspección, se evidenció un aumento de volumen en el hombro derecho, y se constató dolor a la palpación y crepitación a la altura del hombro. La movilidad del codo y de la mano estaban conservadas, y no se evidenció dolor en dichas zonas. Los pulsos estaban conservados y la exploración neurológica distal fue normal. Se palpaba crepitación y existía dolor a la palpación del segundo y tercer arcos costales derechos.

Pruebas Complementarias

· Rx: fractura en cuatro fragmentos del húmero proximal derecho; cabeza desplazada por encima y aproximadamente a la altura del tercio medio de la clavícula derecha (fig. 1A).

· Arteriografía de extremidades: no se evidencia compromiso vascular (arterial) desde el tronco braquicefálico derecho hasta la porción distal de la arteria humeral derecha (fig. 1B).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura de húmero proximal derecho en cuatro fragmentos con desplazamiento de la cabeza humeral a la región supraclavicular.

Tratamiento

Se realizó una intervención quirúrgica mediante un abordaje axilar. Se practicó una disección cuidadosa del tejido subcutáneo y del paquete vasculonervioso a la altura de la axila, en especial en las ramas del plexo braquial. Una vez identificadas las estructuras vasculares y nerviosas, se procedió a localizar la cabeza humeral, que se encontraba ascendida hasta la clavícula derecha. Con una pinza de Kocher, se realizó la extracción de la cabeza humeral, evitando lesionar, con los bordes de la fractura, las estructuras adyacentes. Bajo visualización radiológica, se comprobó que no existían restos de cabeza humeral. A continuación, se realizó un nuevo abordaje deltopectoral y se procedió, por último, a la colocación de una prótesis parcial de húmero proximal tipo NEER cementada1 con vástago del n.º 8 y cabeza del n.º 15 (fig. 2A). Se inmovilizó a la paciente con cabestrillo durante 10 días y posteriormente se permitió la movilización de forma progresiva.

Evolución

La evolución de la paciente ha sido satisfactoria. En la actualidad (6 meses después de la cirugía ) niega dolor y realiza las actividades de la vida diaria con bastante normalidad. Sólo se evidencia un pérdida de unos 30º de abducción y una pérdida de rotación externa de aproximadamente 15º, ambas con respecto al hombro contralateral (fig. 2B). La paciente refirió estar satisfecha del resultado obtenido.

Discusión

Las fracturas de húmero proximal son frecuentes, constituyendo el 5% de todas las fracturas del adulto2. Se observa un aumento de la incidencia de esta lesión a partir de la menopausia, lo que está en relación directa con la disminución de la masa ósea. En los ancianos, un traumatismo de baja energía con caída sobre el costado puede desencadenar esta fractura. Dependiendo del número de fragmentos, se puede clasificar esta entidad en distintos grados. El desplazamiento de los fragmentos es uno de los criterios a tener en cuenta en el tratamiento definitivo a elegir3.

En nuestro caso, resulta interesante cómo, tras una fractura en cuatro fragmentos, se produjeron un desplazamiento y una migración importante de la cabeza humeral, hasta que la misma se localizó a una altura por encima de la clavícula. Esta complicación debe tenerse en cuenta al diagnosticar fracturas de este tipo y durante su seguimiento, sobre todo si se opta por un tratamiento conservador4. Al diagnosticar esta complicación, se debe realizar una intervención quirúrgica inmediata para evitar posibles lesiones de estructuras vasculonerviosas. Para ello debe llevarse a cabo una técnica quirúrgica minuciosa con el fin de no lesionar estas estructuras durante la cirugía5.

Bibliografía

1. Sánchez-Sotelo J. Total shoulder arthroplasty. Open Orthop J. 2011; 5: 106-14.

2. Voos JE, Dines JS, Dines DM. Arthroplasty for fractures of the proximal part of the humerus. Instr Course Lect. 2011; 60: 105-12.

3. Van de Water AT, Shields N, Taylor NF. Outcome measures in the management of proximal humeral fractures: a systematic review of their use and psychometric properties. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20(2): 333-43.

4. Bell JE, Leung BC, Spratt KF. Trends and variation in incidence, surgical treatment, and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93(2): 121-31.

5. Warrender WJ, Oppenheimer S, Abboud JA. Nerve monitoring during proximal humeral fracture fixation: what have we learned? Clin Orthop Relat Res. 2011 Jan 7.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100259i_Figura 2.jpg Fig. 2. A. Rx anteroposterior de hombro en la cual se observa el resultado obtenido tras la colocación de la artroplastia de hombro. B. Movilidad conseguida con ambas extremidades por la paciente a los 6 meses de la intervención.
C100259i_Figura 1.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior de hombro derecho en la que se evidencia la fractura en cuatro fragmentos y la cabeza humeral en la región supraclavicular. B. Arteriografía de la arteria humeral derecha en la cual se descarta la existencia de lesión.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4