- Tobillo y pie -
(C100258)

Núcleo accesorio de osificación del astrágalo sintomático 

Ana Belén González Gil
R. Llombart Blanco, J. N. Albiñana Cunninghan, J. Gallego Bustos

Cirugía Ortopédica y Traumatología
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. Pamplona/Iruña (NAVARRA)

Supervisión

C. Villas Tomé

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de de 21 años de edad que acudió a consulta refiriendo historia de dolor en las zonas del seno del tarso y perimaleolar externa del tobillo derecho de 2 años de evolución. El dolor era de características mecánicas. No refería ningún antecedente traumático. 

Examen Físico

En el tobillo derecho, el paciente presentaba dolor a la palpación de la región perimaleolar externa, con rango de movilidad normal. No se palparon tumoraciones a la altura del maléolo externo. Realizaba la deambulación con el tobillo en varo como defensa. 

Pruebas Complementarias

El paciente aportó los resultados de las siguientes pruebas:

• Rx de tobillo (2008): se observa exóstosis lateral de astrágalo o calcáneo a 4 mm del maléolo peroneo en varo.

• RM (2008): nódulos óseos con edema en la zona lateral del astrágalo.

En nuestro centro se realizaron las pruebas complemetarias que se indican a continuación:

• TC de extremidades (2011): en relación con el borde lateral y bajo del astrágalo, se observa un osículo de 14 mm longitud que pudiera corresponder a un osículo accesorio. Adyacente a éste, también se visualizan dos estructuras osiculares de unos 5 mm, que pudieran estar en reafición con otros osículos accesorios (fig. 1A).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de osículo en el astrágalo, compatible con una apófisis externa del astrágalo. 

Tratamiento

Dada la clínica que presentaba el paciente, se decidió realizar tratamiento quirúrgico mediante abordaje lateral submaleolar, en el que se extrajo el osículo a la altura de la articulación peroneoastragalina (fig. 1B). Intraoperatoriamente, no se observaron alteraciones en la zona del astrágalo. Macroscópicamente, correspondía a una pieza de 2 cm, de consistencia pétrea y recubierta en su superficie por cartílago. El estudio histológico mostró un tejido óseo parcialmente recubierto de cartílago hialino con trabéculas de carácter laminado con necrosis ósea, y el estudio anatomopatológico informó de necrosis ósea.

Al alta, se indicó deambulación en carga parcial con ayuda de bastones ingleses durante 1 mes. 

Evolución

A los 2 meses, el paciente se puso en contacto con nosotros. Se indicó el abandono de muletas, así como iniciar una vida progresivamente normal.

En la revisión realizada a los 4 meses de la cirugía, el paciente se encontraba asintomático, con ligeras molestias pericicatriciales. Había reiniciado sus actividades deportivas. Se le indicó el fortalecimiento de las musculaturas peroneal y tibial posterior (fig. 2).

Discusión

Se han descrito muchos tipos de osificaciones en la articulación del tobillo. Generalmente, suponen hallazgos casuales en Rx realizadas de forma rutinaria la mayoría de las veces en pacientes asintomáticos.

Aquí nos encontramos ante un paciente con clínica de atrapamiento (impingement) de tobillo en valgo. En aquellos casos sintomáticos es importante determinar la causa y establecer un diagnóstico diferencial dentro de la patología de tobillo doloroso.

Generalmente, los huesos accesorios provienen de núcleos de osificación no fusionados. No obstante, no hay que olvidar otros hallazgos que puede remedar el núcleo accesorio, como son las fracturas-avulsiones y los huesos sesamoideos. Estos últimos habitualmente los encontraremos en los tendones y suelen desplazarse con el movimiento articular, a diferencia del osículo, que suele encontrarse envuelto por tejido fibroso. En lo referente a las fracturas, las englobaremos dentro de un contexto traumático. Diferentes pruebas de imagen como la TC o la RM nos pueden ayudar a filiar la lesión y así concretar el tratamiento más apropiado.

En el caso particular de los núcleos de osificación accesorios, su origen radica en la falta de fusión del mismo y sólo sería susceptible de tratamiento en caso de clínica. En nuestro caso, no podríamos descartar un antecedente de avulsión del núcleo de osificación del astrágalo en la infancia. La resección quirúrgica sería el tratamiento de elección, y la evolución es favorable.

Bibliografía

1. Griffiths JD, Menelaus JD. Symthomatic ossicles of the lateral malleolus in children. J Bone Joint Surg [Br]. 1987; 69: 317-9.

2. Issever AS, Minden K, Eshed I, Hermann KG. Accessory navicular bone: when ankle pain does not originate from the ankle.Clin Rheumatol. 2007; 26: 2143-4. Erratum in: Clin Rheumatol. 2007; 26: 2207.

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4. Vega J, Marimón J, Golanó P, Pérez-Carro L, Salmerón J, Aguilera JM. True submalleolar accessory ossicles causing impingement of the ankle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18: 254-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100258i_Diapositiva 2 .jpg Fig. 1. A. TC preoperatoria. B. Fotografía intraoperatoria.
C100258i_Diapositiva1.jpg Fig. 2. A y B. Rx de control postoperatoria a los 4 meses de la cirugía.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4