- Rodilla -
(C100257)

Dolor y derrame articular de rodilla persistente en el niño. Sinovitis vellonodular

ANTONIO DAMIAN JOVER MENDIOLA
Sous Sánchez, Cobo Cervantes, Morán Asensi

COT
HOSPITAL DE TORREVIEJA (*). Torrevieja (ALICANTE)

Supervisión

Plaza Fernández

FEA

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad, con antecedentes de infecciones víricas de repetición, que es remitido desde el Servicio de Pediatría en noviembre de 2010 por presentar un dolor persistente de rodilla izquierda atraumático, bajo la sospecha diagnóstica inicial de artritis reactiva.

Tanto la exploración inicial como la analítica de control rutinaria y la ecografía de la rodilla afecta resultan normales. Se recomienda realizar ejercicios de fortalecimiento muscular y se pautan antiinflamatorios no esteroideoos (en gel) en caso de dolor.

Acude de nuevo a los 3 meses con ausencia de mejoría. Se solicita una Rx simple de la rodilla izquierda, que resulta normal. Acto seguido se solicita una RM y se deriva a la Unidad de Reumatología.

Examen Físico

En el momento inicial, a la exploración, el paciente presenta una movilidad de la rodilla izquierda completa y correcta, sin choque rotuliano. Se descarta presencia de patología de cadera. Sólo refiere dolor a la digitopresión en la región poplítea. 

En junio de 2011, la rodilla izquierda es dolorosa a la movilización, con gran derrame articular. Con la práctica de una artrocentesis se evacúan unos 220 cm3 de líquido articular de aspecto hemático (hemartros).

Pruebas Complementarias

- Analítica: proteína C reactiva <0,5 mg/dl; factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLAB27 negativos; resto normal.

- RM en secuencias de pulso T1, T2, eco de gradiente y de supresión grasa (abril de2011): proliferación sinovial multifocal, sobre todo en espacio de Hoffa, compatible con sinovitis vellonodular; derrame articular en cantidad importante; el resto de estructuras son normales (fig. 1).

- Biopsia endoscópica (agosto de 2011): expansión de la sinovial con presencia de células plasmáticas, macrófagos y linfocitos; escasa proliferación de sinoviocitos y células multinucleadas gigantes; desetaca presencia de abundante hemosiderina dispersa y en el interior de los macrófagos.

Diagnóstico

Sinovitis crónica vellonodular hiperplásica pigmentada difusa, con marcados signos secundarios a hemartros.

Tratamiento

Se programa cirugía endoscópica para agost de 2011. Se planifica una evacuación de 500 cm3 de contenido serohemático y posterior lavado profuso con artromor y vaporizador. Se evidencia una gran cavidad en el fondo de saco cuadricipital.

En el mismo acto quirúrgico, se realiza la limpieza de los bordes articulares de la rodilla y se revisan el resto de estrucutras, que se encuentran en correctas condiciones. Finalmente, se procede a la infiltración y al vendaje compresivo.

Al alta, se recomienda, junto con la Unidad de Rehabilitación, la práctica de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura flexora de la rodilla (cuadricipital femoral) en el hogar, y se desaconseja la práctica de deportes que produzcan una sobrecarga o impactación en la articulación de la rodilla.

Evolución

Actualmente, tras 10 meses de evolución, el paciente presenta mejoría funcional, pero persiste la edematización de la rodilla. Pese al buen estado general, refiere sufrir episodios de dolor ocasional con frecuencia, de escasos minutos de duración. No refiere limitación funcional en las tareas habituales ni en la deambulación. A la exploración se objetiva una ligera tumefacción en la rodilla izquierda, sin dolor ni signos inflamatorios, como en las exploraciones previas.

Se realiza una nueva RM (abril de 2012). Informa de la existencia de líquido articular abundante multicompartimental con hipointensidad sinovial por depósito de hemosiderina y herniación sinovial posterointerna con líquido y sinovitis, de extensión a través de la vaina del tendón del poplíteo. El resto de las estructuras son normales (fig. 2).

Discusión

La sinovitis vellonodular pigmentada es una patología rara y benigna de causa desconocida. El primer caso se describió en 1941. Afecta a los dos sexos por igual y ocurre entre los 20 y los 45 años de edad. Cursa con una tríada típica de dolor, inflamación e hidroartrosis. Es, por tanto, una patología aún más infrecuente en niños, con diagnóstico normalmente erróneo. De ahí la importancia de establecer un correcto diagnóstico diferencial con entidades de carácter reumático (artritis reumatoide, artropatía hemofílica, tuberculosis, neoplasias, etc.). Se trata de una patología de carácter multidisciplinar.

Se diferencian dos tipos principales de sinovitis vellonodular pigmentada: la forma local, de mejores resultados y rara tasa de recidivas tras la resección, y la forma difusa, de peor pronóstico y mayor tasa de recidivas. En este último grupo no se ha definido cuál es la mejor decisión terapéutica.

Una de las pruebas complementarias más eficientes es la RM. Las imágenes de Rx dan resultados negativos en la mayoría de los casos. El diagnóstico de confirmación lo establece la toma de muestras para biopsia.

Uno de los fracasos más esperados en el tratamiento de esta patología en este tipo de pacientes es la demora en el diagnóstico de la misma.

Estudios recientes abogan por el uso de radioterapia adyuvante mediante la implantación de isótopos, técnica que todavía resulta controvertida, dada la edad prematura de los pacientes. No se han observado diferencias significativas entre un tratamiento mínimo invasivo, como puede ser una técnica artroscópica, y una sinovectomía a cielo abierto.

Bibliografía

1. Baroni E, Russo BD, Masquijo JJ, Bassini O, Miscione H. Pigmented villonodular synovitis of the knee in skeletally imnmature patients. J Child Orthop. 2010; 4: 123-7.

2. Blanco CE, Leon HO, Guthire TB. Combined partial arthroscopic synovectomy and radiation therapy for diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy. 2001; 17: 527-31.

3. Eckhardt BP, Hernández RJ. Multifocal pigmented villonodular synovitis: MR imaging in pediatric patients. Pediatr Radiol. 2004; 34: 943-7.

4. Saulsbury FT. Pigmented villonodular synovitis of the knee in a 9-year-old child. South Med J. 2004; 97: 80-2.

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C100257i_fig1.jpg Fig. 1. RM (abril de 2011). A. Visión anteroposterior de la rodilla izquierda en la que se aprecia el derrame articular en la región supracondílea lateral y en la interlínea. B. Visión lateral con derrame suprapatelar, en la interlínea y en la región poplítea.
C100257i_fig2.jpg Fig. 2. RM (abril de 2012). A. Visión anteroposterior de la rodilla izquierda en la que se aprecia el nuevo derrame articular en la región supracondílea lateral de menor tamaño. B. Visión lateral con derrames suprapatelar y en la región poplítea de menor volumen.

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