- Pelvis y columna vertebral -
(C100257)

Lumbalgia parcheada refractaria a tratamiento

JAUME BALAGUER ANDRÉS
R. Sanchís Amat, V. Estrems Díaz, J. Ballester Parra

Cirugía Ortopédica y Traumatología
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA . Valencia (VALENCIA)

Supervisión

V. Zarzuela Sánchez

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 66 años de edad, con antecedentes personales de adenocarcinoma uterino intervenido y resuelto hacía 12 años, que fue remitida a nuestra consulta por presentar lumbalgia de 2 años de evolución refractaria a tratamiento. La paciente explicaba que el dolor se había hecho “insoportable” y notaba una sensación de malestar que no le dejaba descansar.

Examen Físico

A la exploración física, se evidenció la presencia de lumbociatalgia derecha sin territorio específico de irradiación con test de Lassegue positivo a 45º en la pierna derecha. Los reflejos osteotendinosos eran normales y simétricos.

Ante la clínica de dolor constante y teniendo en cuenta los antecedentes personales de la paciente, se decidió realizar una serie de pruebas complementarias.
 

Pruebas Complementarias

• Hemograma, coagulación, bioquímica, proteinograma y marcadores tumorales normales.

• Rx lumbar sin hallazgos de interés.

• RM: tumoración sacra con afectación desde S2 hasta cóccix. (Figura 1a y b)

• TC de sacro: tumoración hipodensa presacra que erosiona margen anterior del sacro desde S2 hasta cóccix con calcificaciones intratumorales.

• TC en extensión: descarta enfermedad sistémica.

• Biopsia incisional: presencia de células fisalíferas dispuestas en largas hileras sobre fondo mucinoso con positividad inmunohistoquímica para proteína S-100, CAM 5,2 y EMA.
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de cordoma sacro.

Tratamiento

Se inició un tratamiento multidisciplinar del tumor, en el que se realizó, en un mismo acto quirúrgico, un abordaje combinado.

En un primer tiempo, junto con el Servicio de Cirugía Colorrectal, se realizó una laparotomía medial para individualizar el tumor presacro de las estructuras viscerales.

En un segundo tiempo, a través del abordaje posterior, se realiza una resección en bloque del sacro desde S2, incluyendo la raíz S2 derecha y parte del nervio ciático común derecho, considerándose una cirugía oncológica marginal. Se realizó una fijación espinopélvica derecha con tornillos pediculares L5, S1 e iliacos fijados a conectores. Finalmente, el Servicio de Cirugía Plástica realizó la cobertura del defecto mediante un colgajo miocutáneo del glúteo mayor de avance en V-Y1 (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato, la paciente presentaba incontinencia fecal y urinaria, por lo que precisó una colostomía y una sonda vesical de forma permanente.

El estudio de la pieza quirúrgica confirmó que se trataba de un cordoma con bordes libres. La paciente se mantuvo libre de enfermedad durante 3 años, tras lo cual apareció una recidiva local. Valorando todos los factores, el Comité de Sarcomas decidió realizar un tratamiento paliativo por ser irresecable; se llevaron a cabo radioterapia paliativa y la implantación de una bomba de infusión interna intratecal. La paciente falleció a los 3 años de diagnosticarse la recidiva.

Discusión

El cordoma es una neoplasia totalmente maligna, aunque se caracterice por su extensión local lenta y continua. Se origina a partir de restos de la notocorda primitiva. Es poco habitual y entre los 50 y los 79 años son más frecuentes.

Los síntomas iniciales son leves y progresan lentamente a medida que se expande, pudiendo alcanzar un gran tamaño antes de las metástasis. Radiográficamente, son lesiones líticas. La TC es útil para definir la destrucción ósea, y la RM, para definir la extensión y la planificación. Un error frecuente en la valoración de lumbalgias es solicitar una RM sólo de la columna lumbar, ya que pueden pasar por alto los cordomas, porque la mayoría se originan por debajo de S32.

Es necesario un tratamiento y abordaje multidisciplinares coordinados por el Comité de Tumores. La resección quirúrgica es la única intervención curativa y debe tener un margen amplio, aunque produzca un déficit neurológico, ya que el crecimiento progresivo lo ocasionará de todas formas y, con toda probabilidad, tenga lugar una diseminación metastásica3. En general, son tumores radiorresistentes y quimiorresistentes. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 60-80%, pero disminuye a largo plazo por las recidivas tardías (25-40% a los 10 años)4.

Queremos destacar la importancia de este caso por los síntomas de alarma (banderas rojas) que no debemos olvidar: antecedentes de cáncer previos, lumbalgias de más de 50 años, pérdida de peso no explicada, ausencia de alivio del dolor con el reposo en cama y el fracaso del tratamiento conservador.

Bibliografía

1. Miles WK, Chang DW, Kroll SS, Miller MJ, Langstein HN, Reece GP, et al. Reconstruction of large sacral defects following total sacrectomy. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: 2387-94.

2. Llauger J, Palmer J, Amores S, Bagué S, Camins A. Primary tumors of the sacrum: diagnostic imaging. Am J Roentg. 2000; 174: 417-24.

3. Zileli M, Hoscoskun C, Brastianos P, Sabah D. Surgical treatment of primary sacral tumours: complications associated with sacrectomy. Neurosurg Focus. 2003; 15: E9.

4. Fuchs B, Dickey ID, Yaszemski MJ, Inwards CY, Sim FH. Operative
management of sacral chordoma. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87:
2211-6.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100257i_cordoma01.jpg Fig. 1. A. Corte axial de RM en el que se observa la tumoración sacra lateralizada con erosión del margen anterior y posterior. B. Corte sagital de RM en T2 en el que se observa la tumoración del sacro hiperintensa desde S2 hasta el cóccix.
C100257i_cordoma02.jpg Fig. 2. A. Rx de control 1 año después de la cirugía. B. Resultado clínico del colgajo miocutáneo del glúteo mayor de avance en V-Y.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4