- Miscelánea -
(C100257)

Dolor en la cara anterior del antebrazo derecho en una mujer de 64 años

Alberto Eduardo González Medina

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife (S.C. Tenerife)

Supervisión

H. Álvarez Alcover

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 64 años de edad, sin antecedentes de interés, que refiere historia de dolor de tres meses de evolución localizado en el tercio proximal del antebrazo derecho, donde presenta una tumoración de partes blandas que ha ido aumentando de tamaño progresivamente durante este tiempo. La paciente no refiere cuadro febril, clínica respiratoria, ni síndrome constitucional.

Examen Físico

Tumoración nodular en la cara anterior del codo derecho. Bien delimitada, de aproximadamente 5 x 3 cm y situada a nivel de la inserción del tendón del bíceps braquial. Dura y dolorosa a la palpación. No presenta déficit neurovascular distal ni signos inflamatorios externos.

Pruebas Complementarias

- Se realiza un estudio analítico completo con los siguientes resultados: hemograma, bioquímica y proteinograma dentro de la normalidad. VSG 32 mm/h. PCR 3,8 mg/dl.

- Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos de interés. Radiografía del codo derecho: inflamación de partes blandas.

- Resonancia magnética: lesión nodular de aproximadamente 3,5 x 2 x 1,5 cm, bien delimitada, de aspecto mixto sólido-líquido, localizada en la porción distal del tendón del bíceps braquial, cerca de su inserción radial, compatible con tumor de células gigantes de la vaina tendinosa (fig 1).

- ECO-PAAF: material insuficiente.

- Mantoux: 48 x 59 mm. 

- Gammagrafía ósea: aumento de vascularización en la región anterior y proximal del antebrazo derecho correspondiente con la lesión de partes blandas situada a ese nivel.

- Gammagrafía 99mTc-MIBI: captación de leve a moderada intensidad en la región proximal del antebrazo derecho a nivel de la lesión.

- ENG: leve atrapamiento del nervio mediano en el carpo.

Diagnóstico

Con la sospecha de tumoración de células gigantes de la vaina tendinosa en el tendón del bíceps que aporta la resonancia magnética se decide su exéresis.

Tratamiento

Se realiza un abordaje anterior en el codo derecho. Alrededor del tendón del bíceps, cercano a la tuberosidad bicipital, se aprecia tenosinovitis inflamatoria acompañada de una tumoración nodular, dura, de coloración parda y quística al corte (fig. 2). Se realiza exéresis de la lesión y se envía a Anatomía Patológica.

Tras su estudio histológico se objetiva una tenosinovitis infecciosa con bácilos ácido-alcohol resistentes positivos con técnica de Ziehl. Con diagnóstico de tenosinovitis tuberculosa primaria, se pauta tratamiento antituberculoso durante seis meses con rifampicina e isoniacida junto con pirazinamida los dos primeros meses.

Evolución

Al finalizar el tratamiento no se objetiva dolor, afectación de la movilidad, ni recidiva de la lesión. La paciente está asintomática sin clínica respiratoria.

Discusión

La tenosinovitis tuberculosa primaria es una patología infrecuente. Generalmente aparece como una enfermedad profesional (en personas que trabajan con el ganado, la carne, el cuero...) afectando la vaina de tendones flexores y/o extensores de la mano y muñeca dominante. Otros factores predisponentes incluyen el traumatismo, uso excesivo articular, aumento de edad, malnutrición, alcoholismo, inmunosupresión e inyecciones de esteroides1

La clínica es lenta, con aumento progresivo de partes blandas, con o sin dolor, e impotencia funcional final. Se diferencian tres formas evolutivas: serofibrinosa (con granos de sustancia fibrinoide), fungoide y caseosa, llegando finalmente a la rotura del tendón2. Los hallazgos de laboratorio generalmente son negativos, salvo el posible aumento de la VSG. Radiológicamente puede aparecer inflamación de partes blandas y osteopenia articular. En la RM se aprecia engrosamiento de la membrana sinovial y tendón, fluido en la vaina tendinosa, granos de fibrosis e inflamación de partes blandas3. El cultivo y/o la histología son esenciales para su diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye artritis reumatoide, artritis gotosa, infección piógena, tumor de células gigantes de vaina tendinosa y tenosinovitis fúngica. Se presentan recidivas hasta en un 25% de los casos. Un rápido diagnóstico, una cirugía adecuada y el tratamiento antituberculoso durante un mínimo de seis meses pueden erradicar este tipo de infecciones y prevenir complicaciones4.

Bibliografía

1. Lall H, Kumar Nag S, Kumar Jain V, Khare R, Mittal D. Tuberculous extensor tenosynovitis of the wrist with extensor pollicis longus rupture: a case report. Journal of Medical Case Reports 2009. 3:142doi:10.1186/1752-1947-3-142.

2. Pei-Hung Shen, Cheng-Mien Chu, Gua-Shu Huang, Shing-Sheng Wu, Chian-Her Lee.Tuberculous tenosynovitis of the flexor tendons of the wrist and hand. J Med Sci. 2002; 22: 227-30.

3. Jaovisidha S, Chen C, Ryu KN, Siriwongpairat P, Peekanan P, Sartoris DJ, Resnick D. Tuberculous tenosynovitis and bursitis: imaging findings in 21 cases. Radiology. 1996; 201: 507-13.

4. Bulent Ozcelik, Tevfik Sulun, Emre Orhun. A case of isolated tuberculous tenosynovitis of the flexor tendon of the third finger of the hand. Acta Orthop Traumatol Turc. 2006; 40: 82-4.

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C100257i_Figura 1.jpg Fig. 1. RM: lesión nodular bien delimitada en la porción distal del bíceps braquial.
C100257i_Figura 2.jpg Fig. 2. Tenosinovitis del bíceps braquial y lesión nodular de apariencia quística al corte.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8