- Cadera y muslo -
(C100256)

Cadera dolorosa de meses de evolución en paciente joven

sara garcia gonzalez
Manso Pérez-Cosío, Garcés Zarzalejo, Galindo Rubín

traumatologia
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA. Santander (CANTABRIA)

Supervisión

Gómez Cimiano

FEA Unidad de Artroscopias. Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 21 años de edad que es derivado a nuestras consultas por presentar una coxalgia izquierda de 6 meses de evolución, desde enero de 2011.

El paciente no presenta alergias conocidas ni antecedentes de interés. Refiere un contacto en un centro de estudios con un enfermo de tuberculosis y haber sufrido un traumatismo de baja energía al caer desde una silla sobre el costado izquierdo.

Presenta dolor inguinal de 6 meses de evolución, que le dificulta la deambulación y lo obliga a usar una muleta. No presenta fiebre, signos generales ni dolor en ninguna otra articulación. El dolor inguinal se irradia hasta la rodilla, es punzante y ha ido en aumento, con sensación de opresión y presencia de claudicación, que le hace pararse al caminar. Según explica el paciente, el dolor empeora con la flexión y la abducción.

Examen Físico

Se observan actitud antiálgica en “C” y limitación para la flexión, para la abducción y para las rotaciones. La exploración es dolorosa. El paciente presenta una importante atrofia cuadricipital.

Pruebas Complementarias

- Rx (julio de 2011): mínimo pinzamiento coxofemoral izquierdo.

- RM (agosto de 2011): artritis grave de la cadera izquierda con abundante derrame articular y sinovitis difusa, así como erosiones en la cabeza femoral, en el cuello femoral y en el trasfondo acetabular.

- Analítica: hemograma y bioquímica normales, incluidas proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG).

- Inmunologia: factor reumatoide, anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (APCC), anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y HLAB27 negativos.

- Microbiologia: serología de Brucella negativa; Quantiferon-tuberculosis positivo y hemocultivos negativos.

- Proteinograma y marcadores tumorales: normales

- Artrocentesis: cultivo negativo; Brucella, tinción de auramina, Ziehl-Nielsen y PCR para micobacterias negativos.

- Anatomía patológica: frotis inflamatorio de predominio linfocitario negativo para células malignas.

- Gammagrafía con galio: artritis inflamatoria coxofemoral izquierda agresiva; no puede descartarse un origen infeccioso con extensión del proceso hasta por debajo de la región intertrocantérea.

- Biopsia guiada por ecografía (septiembre de 2011): amplia erosión del cuello femoral derecho y abundante derrame; sinovial engrosada sin hipervascularidad. Anatomía Patológica informa de un frotis negativo para células malignas, con ausencia de cristales y tejido sinovial normal.

- Nueva RM (octubre de 2011), secuencias en T1, T2 (fig. 1A), inyección de gadolinio (fig. 1B) y secuencia en gradiente para detección de hemosiderina: marcado engrosamiento sinovial de aspecto heterogéneo con intensa captación de contraste; derrame articular abundante; erosiones marginales en la cabeza femoral y el acetábulo. Los hallazgos son compatibles con una artritis agresiva que plantea, como primera posibilidad, un origen infeccioso. No hay criterios de sinovitis villonodular pigmentada.

- Artroscospia diagnóstica (fig. 2A): abundante derrame articular. Se realiza una artroscopia del compartimento central, que muestra un aspecto anormal de la sinovial de la fosa acetabular con hiperplasia y cubierta por cuerpos perlados de tamaño milimétrico. Se identifican cuerpos libres de mayor tamaño (1 cm) con similar aspecto perlado, similar al cartílago de consistencia blanda y friable. Se intenta extraer con pinzas grasper, pero la consistencia del tejido no lo permite. Se recogen muestras para su envío a Anatomía Patológica, que informa de la presencia de condromatosis sinovial.

 

Diagnóstico

Condromatosis sinovial primaria de la cadera izquierda con hiperplasia sinovial y presencia de cuerpos libres.

Tratamiento

Dados el tamaño y la consistencia del tejido, así como la dificultad técnica para realizar la exéreseis por artroscopia, se procede a la extracción de los cuerpos libres y se practica una sinovectomía por cirugía abierta, con luxación segura de la cadera con la técnica de Ganz en noviembre de 2011; en la intervención se extraen numerosos cuerpos libres (fig. 2B).

Evolución

La evolución postoperatoria es buena. No obstante, el paciente refiere dificultad para conseguir la extensión completa de la cadera. Se procede a la recuperación muscular y a la reeducación de la marcha. No se ha observado la recurrencia clínica de la enfermedad.

Discusión

La condromatosis sinovial es una causa muy poco frecuente de coxalgia en el adulto joven1. Es una enfermedad benigna y rara caracterizada por una metaplasia de la membrana sinovial con proliferación de nódulos cartilaginosos que emergen de su cara interna en disposición arracimada y  que, posteriormente, se calcifican. Además, pueden soltarse y convertirse, así, en cuerpos libres2.

Es una enfermedad monoarticular y la localización más frecuente es la rodilla (65%), seguida por la cadera, el hombro y el codo. Puede llevar a la aparición de artrosis por lesión del cartílago articular y existe un riesgo de malignización del 5%2.

Existe también una forma de la enfermedad extraarticular que se da en la sinovial en relacion con bursas o tendones.

Se presenta entre la segunda y la quinta décadas de la vida con síntomas inespecíficos: dolor (85-100%), tumefacción (42-58%), restricción de la movilidad (38-55%), atrofia muscular (3-20%), crepitación (30%) o bloqueos (10%). La duración media hasta el diagnóstico es de 5 años. Aunque no se asocia a lesiones traumáticas, a veces un traumatismo mínimo puede desencadenar los síntomas2.

En la Rx simple2 aparecen calcificaciones intraarticulares múltiples en el 70-95% de los casos. El espacio articular no suele resultar afectado y puede haber erosiones periarticulares, sobre todo en articulaciones con cápsula potente, como la cadera o la muñeca.

La ecografía suele revelar una masa heterogénea con ecos en su interior por las calcificaciones. En la gammagrafía es una lesión captante inespecífica.

La RM2 tiene una rentabilidad del 90% y es muy sensible para detectar invasión extraarticular. En la cadera podemos ver la extensión al iliopsoas y a la bursa del obturador, aunque el derrame puede dificultar la visión de los cuerpos libres no calcificados. No obstante, varios patrones tienen características comunes: las zonas patológicas son isointensas con músculo en T1 e hiperintensas en T2, con áreas focales de hipointensidad en las zonas calcificadas en todas las secuencias. En nuestro caso, debido a la gran cantidad de derrame, a la ausencia de calcificación y a la falta de hallazgos característicos, no se llegó a un diagnóstico.

El tratamiento3 en todos los casos es quirúrgico, con sinovectomía y extracción de los fragmentos condrales. La recurrencia es del 3-23%. La elección del tipo de cirugía depende de la extensión de la enfermedad y de la experiencia. La artroscopia es un método válido de diagnóstico y tratamiento, aunque puede haber insuficiente resección y un índice más alto de recidivas.

En cirugía abierta sin luxación de cadera, se ha descrito una mayor tasa de recurrencias y una menor tasa de complicaciones postoperatorias que en la técnica con luxación, aunque la cirugía abierta con la técnica de luxación segura descrita por Ganz4 no tiene incidencia de necrosis avascular de la cabeza femoral, que es la complicación más temible.

En las recurrencias con la técnica sin luxación, en la segunda cirugía destaca la presencia de tejido patológico alrededor del ligamento redondo y la fóvea3.

Bibliografía

1. Troum O, Crues J. The young adult with hip pain: diagnosis and medical treatment. Circa 2004. Clin Orthop. 2004; 418:9-17.

2. Murphey M, Vidal J, Fanburg-Smith J, Gajewski D. Imaging of synovial chondromatosis with radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 2007; 27: 1465-88.

3. Lim SJ, Chung HW, Choi YL, Moon YW, Seo JG, Park YS. Operative treatment of primary synovial osteochondromatosis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 2456-64.

4. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krügel N, Berlemann U. Surgical dislocation of the adult hip: a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83:1119-24.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100256i_FIGURA 1.jpg Fig. 1. A. (Arriba) Imagen de RM en T2 con artritis. B. (Abajo) RM con gadolinio con realce sólo de la sinovial.
C100256i_FIGURA 2.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Imagen artroscópica del fondo del cotilo y de la cabeza con metaplasia cartilaginosa y cuerpos libres. B. (Derecha) Cuerpos libres extraídos durante la cirugía abierta.

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