- Pelvis y columna vertebral -
(C100256)

Dificultad en la deambulación en una mujer de 59 años

M.ª Isabel Elías Payan
A. Gordillo Santiesteban, C. Gómez Roig, E. Blanch Gironés

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona (Tarragona)

Supervisión

J. S. Escala Arnau

Médico Adjunto Unidad de Patología del Raquis

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 59 años que consulta por torpeza e inseguridad al deambular. Refiere dificultad para frenar cuando baja una pendiente, arrastra la extremidad inferior izquierda (EEII) al caminar y manifiesta que existe un empeoramiento progresivo. La paciente presenta antecedentes de cervicalgia leve. (EVA cervical de 1/10.)


 

Examen Físico

Destaca una marcha de características mielopáticas en la EII izquierda. La movilidad cervical está levemente restringida en los últimos grados. No existe déficit motor ni sensitivo. Presenta hiperreflexia generalizada (más importante en las EEII), Babinski patológico, Hoffmann bilateral positivo y clonus aquíleo bilateral (más importante en el izquierdo). La exploración esfinteriana es normal.

El Neck Disability Index (NDI) es del 6%. La puntuación preoperatoria según la Japanese Orthopaedic Association (JOA) es de 14/17 y la valoración según la escala de Nürick es de 2/5 en las EEII y de 0/5 en las EESS.

Pruebas Complementarias

- En la radiografía simple de la columna cervical se observa discopatía difusa C3-C6, y la lordosis cervical C2-C7 es de 11º.

- En la resonancia magnética (RM) cervical se observan protrusiones discales globales, asociadas a cambios degenerativos de moderados a severos de C3 a C7. Existe predominio de la estenosis del canal a nivel C4-C5 y C5-C6, que se acompaña de un foco de mielomalacia en C4-C5. El cociente de compresión anteroposterior de Ono es de 0,33 (<0,4) (figs. 1A y 1B). Los potenciales evocados somestésicos demuestran una moderada-severa alteración de la transmisión neuronal de la vía aferente sensitiva para la inervación de EEII.

Diagnóstico

Mielopatía cervical C4-C5.
 

Tratamiento

Bajo anestesia general se realizó una laminoplastia expansiva "de puerta abierta" en C4 y C5 (según la técnica de Hirabayashi) asociado a artrodesis posterior C3-C7 con tornillos facetarios según técnica de Magerl y aloinjerto de banco. La laminoplastia se mantuvo abierta con un fiberwire anclado en las espinosas (sin incidencias quirúrgicas a destacar). Se colocó un collarín tipo Philadelphia durante 1,5 meses.

Evolución

La evolución postoperatoria ha sido muy favorable, mejorando desde la intervención la capacidad de la marcha. Al año de seguimiento, el EVA cervical y el NDI son de 0. La valoración según la escala de Nürick es de 1 en EEII y la puntuación de la JOA es de 17. El cociente de Ono es de 0,41. En los estudios por imagen se aprecia la fusión cervical, la descompresión medular en el segmento C4-C6 con correcta apertura de la lámina y la ampliación de la sección del canal; aunque persiste la imagen gliótica medular (figs. 2A y 2B). Actualmente puede deambular 3-4 km y está muy satisfecha con el resultado.

Discusión

La mielopatía es una enfermedad bien conocida en sus aspectos clínicos, pero el pronóstico evolutivo de la enfermedad es incierto. El tratamiento es controvertido, ya que a pesar de realizar un tratamiento correcto, no es fácil predecir el resultado quirúrgico.

Se recomienda tratamiento quirúrgico en pacientes con afectación progresiva o severa (JOA <13), con compresión medular en el estudio de imagen (cociente de Ono < 0,4).

La elección del abordaje depende de diversos parámetros, como son: la alineación sagital, los niveles de extensión de enfermedad, la localización de la compresión y la dimensión del canal espinal. En este caso se optó por una vía posterior por la afectación espondilótica multinivel y por la severa estenosis del diámetro del canal (<11 mm) a cargo de las estructuras posteriores.

La compresión medular estática permanente debida a la estrechez del canal y el efecto dinámico inherente a la movilidad cervical favorecen la aparición de la lesión medular. En este caso, ante la afectación multisegmentaria y para prevenir el efecto mecánico, se optó por la artrodesis cervical.

Los objetivos fundamentales de la intervención quirúrgica para tratar la mielopatía cervical espondilótica son la descompresión de la médula espinal y la estabilización de los niveles en los que el exceso de movimiento posiblemente contribuya a agravarla.

Bibliografía

1. Cáceres Palou E, Rao R (coords.). Patología degenerativa de la columna cervical. Monografías AAOS-SECOT. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005.

2. Hirabayashi K, Satomi K, et al. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament. Spine. 1981; 6: 354-64.

3. Ono F, Ota H, Tadak, et al. Cervical mielopathy secondary to multiple spondylotic protusion: A clinic-pathologic study. Spine. 1997; 2: 109-25.

4. Rao RD, Gourab K, David KS. Operative treatment of cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 1619-40.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100256i_Imagen1.jpg Fig. 1A. RM de la columna cervical, plano sagital. 1B. RM de la columna cervical, corte axial a nivel C4-C5.
C100256i_imagen2.jpg Fig. 2A TC postoperatoria, corte axial a nivel C5. 2B. Reconstrución TC postoperatoria.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8