- Pelvis y columna vertebral -
(C100255)

Lumbociática resistente a tratamiento

Rebeca Nicolás Olivera
M. Gómez Galván, J. M. Solís García, M. J. Bernáldez Rey

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz (Badajoz)

Supervisión

P. Trejo Díaz

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 41 años de edad que consulta por dolor lumbar irradiado a los miembros inferiores. Refiere irradiación con sensación de entumecimiento añadido que llega hasta la planta del pie y que empeora en sedestación y en decúbito por las noches.

Siete meses después de su inicio, refiere un empeoramiento del dolor que mejora parcialmente al iniciar tratamiento con pregabalina. Diez meses después del inicio de la clinica, continúa con dolor, a pesar del tratamiento farmacológico. Se realiza infiltración epidural, sin obtener mejoría. Ademas, la paciente refiere que los últimos meses ha notado sensación de tenesmo vesical, sensación de "pesadez abdominal" y molestias en sus relaciones sexuales.

Como antecedentes personales refiere: apendicectomía, amigdalectomía. Dificultad para lograr un segundo embarazo tres años antes.

Examen Físico

Pulsos distales en los miembros inferiores (MMII) presentes bilateralmente. Fuerza en los MMII normal, pudiendo además andar de puntillas y de talones. No presenta pérdida de sensibilidad en ambos MMII y los ROT están presentes bilateralmente. Lassegue positivo a 50º y Bragard positivo a 50º en el miembro inferior izquierdo (MII) y ambas maniobras negativas en el miembro inferior derecho (MID). Dolor a la palpación de la región glútea izquierda. Resto de la exploracion normal.

Pruebas Complementarias

- Analítica: hemograma, PCR, VSG, bioquímica y sistemático de orina normales.

- Radiografía de la c. lumbar: disminución de espacios L4-L5 y L5-S1.

- MRI, previa a tratamiento con pregabalina (fig. 1): discreta disminución de la altura de los discos intervertebrales L4-L5 y L5-S1, con protrusión de ambos discos, siendo marcada en L5-S1 a nivel foraminal izquierdo.

- Ecografía transvaginal por Ginecología: sin hallazgos patológicos.

- MRI, previa a infiltración epidural: sin cambios respecto a la previa.

- MRI con cortes a nivel más bajo (fig. 2): tumoración presacra, de 12 x 13 cm aproximadamente, originándose en las raíces nerviosas de los  dos primeros agujeros de conjunción sacros izquierdos. Se extiende al suelo pélvico y bajo escotadura ciática izquierda. Desplaza ventralmente la vejiga y lateralmente el recto, el útero y el ovario, y uropatía obstructiva.

- Arteriografía: tumoracion de gran tamaño, sin vascularización intensa, a expensas de la arteria sacra media y de las ramas de la arteria ilíaca interna izquierda.

Diagnóstico

Se realiza PAAF y estudio genético de la muestra, diagnosticándose de PNET.

Tratamiento

Tras el estudio de extensión sin evidencia de metástasis, se inicia tratamiento quimioterápico con mejoría del dolor, y es sometida a cirugía paliativa reductora de tamaño en una intervención conjunta con los Servicios de Cirugía General, Ginecología y Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Evolución

Actualmente permanece sin dolor, con parálisis en el territorio S1 con control sobre esfínteres. En quimio y radioterapia con buena respuesta.

Discusión

El dolor lumbar está presente en cierta medida en la vida de la mayoría de la gente, con una incidencia del 80%. El tratamiento adecuado debe comenzar con la evaluación de la existencia de una patología espinal significativa. Pero no podemos olvidar que un buen diagnóstico diferencial puede ser crucial. El sarcoma de Ewing es la cuarta neoplasia primaria más frecuente, siendo la cintura pélvica la tercera localización en frecuencia. El dolor insidioso favorece el retraso diagnóstico (34 semanas de media). Además de radiografía simple, debe solicitarse RM para valorar la extensión de partes blandas, TC torácica para descartar MTX pulmonares, gammagrafía osea, PAAF.

Los protocolos actuales incluyen una combinación de tratamiento sistémico (combinaciones de quimioterapia intensiva multiciclo) y el tratamiento local (cirugía y/o radioterapia). Los problemas relacionados con la eficacia de la radioterapia en el control de la lesión primaria y de los efectos secundarios tardíos y las complicaciones, han hecho necesario reconsiderar el papel de la cirugía en el tratamiento de la enfermedad. El tratamiento debe incluir quimioterapìa neo/adyuvante para las MTX a distancia. El tumor de Ewing es muy radiosensible, siendo la resección amplia del tumor la primera opción para masas accesibles y pequeñas. Hoy en día las tasas de supervivencia a largo plazo oscilan entre el 60-70%.

Bibliografía

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2. Canale ST. Campell Cirugía Ortopédica. Madrid: Elsevier; 2005. p. 836-9.

3. Klekamp J, Samii M. Surgery of Spinal Tumors. Springer; 2007.

4. Rodríguez-Galindo C, Navid F, Liu T, Billups CA, Rao BN, Krasin MJ. Prognostic factors for local and distant control in Ewing sarcoma family of tumors. Original article. Annals of Oncology. 2008; 19: 814-20.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100255i_Fig1.JPG Axial: protrusion foraminal izquierda en L5- S1. Sagital: degeneracion discal en L4-L5 y L5-S1.
C100255i_Fig2.JPG Ax¡al: masa pelvica de gran tamaño que desplaza estructuras. Sagital: origen de la tumoración desde las raíces nerviosas a través de agujeros de conjunción sacros.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8