- Tobillo y pie -
(C100254)

Tratamiento quirúrgico mediante artroscopia de la condromatosis sinovial de tobillo  

SERGIO MARIO MOTA BLANCO
Figueiredo González, Salgado Rodrigo, Sánchez Siles

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL MAZ. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

Segura Mata

Jefe de Unidad de Miembro Inferior del Servicio de COT de Hospital MAZ de Zaragoza.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 31 años de edad que sufre entorsis del tobillo derecho. Es diagnosticado de esguince lateral de tobillo, evoluciona de manera tórpida y sufre dolor, rigidez e incapacidad funcional del tobillo durante 10 meses de evolución. 

Como antecedente refiere un episodio autolimitado de dolor atraumático en el mismo tobillo 5 años antes, en el que se le diagnosticó de cuerpos libres intraarticulares.

Examen Físico

El paciente presentaba limitación del balance articular tanto pasivo como activo, sobre todo ante la flexión dorsal, con inflamación, aumento de temperatura local e imposibilidad de deambular sin apoyos. 

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral del tobillo (fig. 1): múltiples cuerpos libres cacificados.

- RM: condromatosis sinovial, artrosis tibioastragalina y derrame articular moderado.

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica inicial fue de condromatosis sinovial de tobillo derecho.

Tratamiento

Tras 10 meses de mala evolución bajo tratamiento conservador, se decide intervenir quirúrgicamente mediante artroscopia, utilizando un portal anterior. Se realizan la exéresis de los cuerpos libres, una sinovectomía, la osteoplastia de la cara anterior de la tibia y del cuello de astrágalo, y se toma una muestra para la biopsia (fig. 2).

Evolución

Tras 4 meses de evolución, el paciente se encuentra sin dolor, con balance articular óptimo, tanto activa como pasivamente, y sin sintomatología de choque tibioastragalino anterior. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de condromatosis sinovial.

Discusión

La condromatosis sinovial es una patología benigna definida como metaplasia cartilaginosa del tejido sinovial, caracterizada por la presencia de nódulos cartilaginosos en la sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas y bursas, y suele aparecer entre la tercera y la quinta décadas de la vida. La localización de esta enfermedad puede ocurrir en cualquier articulación, generalmente de condición monoarticular; la rodilla es la localización más frecuente. La afectación de la articulación del tobillo es muy rara.

El inicio suele ser insidioso y se desarrolla a lo largo de meses o años y, generalmente, no se asocia a un traumatismo previo, pero se han descrito casos relacionados con un antecedente traumático1. Los síntomas principales son dolor e inflamación y rigidez de la articulación afectada. 

En la Rx se observan múltiples cuerpos libres calcificados, que suelen corresponder a un estadio avanzado de la enfermedad. La RM muestra lesiones lobulares bien definidas, hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en T2, y nos permite un diagnóstico más precoz2.

En el diagnóstico diferencial deben incluirse la osteocondritis disecante, la malformación vascular sinovial, la sinovitis villonodular, el condrosarcoma y la calcificación de partes blandas. En caso de duda, para el diagnóstico definitivo se recomienda realizar biopsa y un desbridamiento inicial.

El tratamiento dependerá de la sintomatología y de la demanda funcional del paciente; en sujetos sintomáticos refractarios al tratamietno conservador, es de elección la extirpación quirúrgica abierta o artroscópica.

Algunos autores recomiendan, dentro del tratamiento artroscópico, el doble abordaje3, utilizando portales anterior y posterior, con el fin de poder realizar una sinovectomía radical y disminuir el riesgo de recidiva; sin embargo, no existe significación estadística en el momento actual debido a la baja casuística de los estudios publicados.

El pronóstico postoperatorio suele ser bueno hasta en el 90% de los casos, pero existe una tasa de recurrencia de entre el 7% y el 37,5% según distintas series4.

La transformación de la enfermedad a condrosarcoma es muy rara y, generalmente, suele deberse a un diagnóstico erróneo inicial, pero puede ocurrir hasta en el 5% de los casos; se recomienda llevar a cabo un control evolutivo periódico. La recomendación terapéutica, en caso de malignización, es la amputación5.

En el caso que nos compete, el paciente sufre una reagudización de la sintomatología tras un traumatismo después de 5 años del diagnóstico de la enfermedad. Debido a la mala evolución del tratamiento conservador, se decidió realizar tratamiento quirúrgico. Utilizamos la artroscópia debido a la menor morbilidad frente a una sinovectomía abierta; con ello se logró extirpar completamente los cuerpos libres. Además, se realizó una sinovectomía amplia de la articulación. El resultado clínico hasta el momento es excelente y el paciente no presenta signos de recidiva, a pesar de no haber utilizado un portal artroscópico posterior.

Bibliografía

1. Lee DK, Louk L Jr, Bell BL. Synovial osteochondromatosis involvement in post-traumatic ankle. J Am Podiatr Med Assoc. 2008; 98: 70-4.

2. Murphey MD, Vidal JA, Fanburg-Smith JC, Gajewski DA. Imaging of synovial chondromatosis with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2007; 27: 1465-88.

3. Bojanic I, Bergovec M, Smoljanovic T. Combined anterior and posterior arthroscopic portals for loose body removal and synovectomy for synovial chondromatosis. Foot Ankle Int. 2009; 30: 1120-3.

4. Galat DD, Ackerman DB, Spoon D, Turner NS, Shives TC. Synovial chondromatosis of the foot and ankle. Foot Ankle Int. 2008; 29: 312-7.

5. Antrac P, Katabi M, Forest M, Benoit J, Wityoët J, Tomeno B. Synovial chondromatosis and chondrosarcoma. A study of the relationship between these two diseases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996; 82: 216-24.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100254i_Foto 1.jpg Fig. 1. A. Rx lateral de tobillo. Se observan múltiples cuerpos libres calcificados. B. Corte sagital de RM, en secuencia T1, que muestra lesiones hipointensas y cambios degenerativos en la región tibioastragalina anterior.
C100254i_Foto 2.jpg Fig. 2. A. Imagen artroscópica de un cuerpo libre. B. Rx lateral del tobillo. Se observa la ausencia de cuerpos libres.

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