- Ortopedia infantil -
(C100254)

Reconstrucción-duplicación del dedo pulgar mediante la técnica "on top Plasty"

Alejandro Fernández Bautista
M. L. Stitzman Wengrowicz, D. . Arribas Agüera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

F. Soldado Carrera

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de un mes de vida que acude a nuestra consulta por presentar polidactilia preaxial en la mano derecha. No existen antecedentes familiares de malformaciones o síndromes congénitos.

Examen Físico

El paciente presenta una duplicación del pulgar derecho. El pulgar radial es trifalángico, con un segmento distal hipoplásico y curvado, mientras que a nivel proximal presenta una articulación trapeciometacarpiana estable y con balance articular activo completo. La eminencia tenar presenta una morfología normal. El pulgar ulnar es bifalángico, con metacarpiano flotante en la primera comisura. A nivel distal presenta articulaciones metacarpofalángica (MCF) e interfalángica (IF) bien formadas, con un aspecto estético excelente (fig. 1A).

Pruebas Complementarias

- La radiografía simple objetiva la duplicación del pulgar, con un pulgar radial trifalángico que presenta un metacarpiano bien desarrollado pero con un segmento distal hipoplásico con deformidad en flexión interfalángica. El pulgar ulnar presenta un metacarpiano hipoplásico flotante y un segmento distal bifalángico con estructuras distales, incluyento la articulación MCF, bien desarrolladas (fig. 1B).

Diagnóstico

Duplicación del dedo pulgar de la mano derecha. No es clasificable según la clasificación de Wassel. Tipo V (Tph r/ H u) según la clasificación de Zuidam1,2.

Tratamiento

Se interviene a los 12 meses de edad, mediante la técnica quirúrgica denominada “on top plasty”. Se aísla el pulgar ulnar en su pedículo vasculonervioso y se realiza una osteotomía a nivel de la metáfisis distal del metacarpiano, resecando el resto de metacarpiano. Se obtiene así un segmento que incluye la articulación MCF. En el pulgar radial se realiza una exéresis distal tras osteotomía a nivel de la metáfisis distal del metacarpiano. Se observa la ausencia del tendón flexor largo del pulgar y una masa muscular tenar indiferenciada insertada en ambos pulgares. Se fija el segmento distal del pulgar ulnar sobre la metáfisis del metacarpiano radial con aguja de kirschner (fig. 2A). Se reinserta la musculatura intrínseca. Se retira la aguja de kirschner a las cuatro semanas. No se indica terapia ocupacional formal.

Evolución

A los 24 meses de la intervención el paciente presenta una correcta evolución, con balance articular trapeciometacarpiano completo y flexión activa metacarpofalángica de 40º. El aspecto estético es excelente (fig. 2B). La radiografia muestra las fisis funcionantes y crecimiento longitudinal.

Discusión

Presentamos una duplicación del pulgar atípica, no clasificable según la clasificación de Wassel1. Recientemente, Zuidam describe otra clasificación para intentar englobar estos casos atípicos2. En nuestro caso se trataría de un tipo V con pulgar radial trifalángico (Tph r) y ulnar flotante (H u).
La cirugía más frecuentemente utilizada en la duplicación del pulgar es la resección del pulgar radial y la reconstrucción articular preservando las estructuras musculoligamentosas. En nuestro caso, la opción más sencilla seria la resección del pulgar ulnar y la realineación del radial. Dicha intervención es técnicamente más fácil, no obstante, ofrecería malos resultados estéticos y funcionales.
Con el objetivo de realizar una reconstrucción más óptima, utilizamos la técnica “on top plasty”, siguiendo el concepto de aprovechamiento de las mejores partes3. Así, utilizamos la base del pulgar radial, que es funcional y estable, y el segmento distal del pulgar ulnar, que es bifalángico y estéticamente excelente. Se trata de una estrategia técnicamente más complicada, que requiere el aislamiento de un segmento del pulgar ulnar sobre su pedículo vasculonervioso, pero que aportará mejores resultados estéticos y funcionales.
A pesar de ser una técnica descrita en otras malformaciones o deformidades postraumáticas no se ha descrito previamente en el tratamiento de la duplicación del pulgar3.

Bibliografía

1. Goldfarb CA. Congenital hand differences J Hand Surg. 2009; 34: 1351-7.

2. Zuidam JM, Selles RW, Ananta, M, Runia J, Hovius SER. A classification system of radial polydactyly: inclusion of triphalangeal thumb and triplication. J Hand Surg. 2008; 33A: 373-7.

3. Flatt AE. The care of congenital hand anomalies. St. Louis: QualityMedical Publishing. 2009.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100254i_Imagen.jpg Fig. 1. Imágenes preoperatorias. A) Aspecto morfológico polidactilia preaxial, obsérvese el pulgar radial hipoplásico. B) Radiografía, proyección anteroposterior, a destacar metacarpiano radial bien desarrollado.
C100254i_Imagen3.jpg Fig. 2A. Imagen del aspecto clínico postoperatorio inmediato. 2B. Aspecto clínico a las 24 semanas, excelente resultado estético.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8