- Cadera y muslo -
(C100253)

Pseudoartrosis en un paciente politraumatizado con fractura de cuello y diáfisis femoral ipsilateral

Ana Valverde Villar
J. S. Ruiz Pérez, I. Barrientos Ruiz, A. L. Hernández Díez

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario La Paz. Madrid (Madrid)

Supervisión

A. Ibarzábal Gil

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 26 años que ingresa a través del Servicio de Urgencias tras sufrir un accidente de motocicleta. Como antecedentes, el paciente tiene ansiedad en tratamiento con clorazepam y es fumador y bebedor habitual.

Examen Físico

Paciente consciente y orientado, Glasgow 12. Tensión arterial 120/90 mmHg, frecuencia cardiaca 98 lpm y saturación de O2 100%. No dolor a la palpación en la columna cervical ni dorsal, dolor moderado en lumbar. En la auscultación cardiaca y pulmonar no se aprecian alteraciones patológicas, al igual que en la exploración de abdomen, miembros superiores e inferior derecho. Pelvis estable a la compresión y distracción con leves erosiones en la zona anterior. En el miembro inferior izquierdo el paciente refiere intenso dolor y se aprecia deformidad y herida en el tercio medio del muslo de 6 cm con exposición de hueso. Rotación externa y acortamiento del miembro. Pulsos distales palpables y neurológicamente normal.

Pruebas Complementarias

Body TC: cráneo, tórax y abdomen sin hallazgos patológicos. Fractura de apófisis transversa de L1, fractura conminuta del cuello femoral izquierdo y fractura conminuta diafisaria izquierda (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura de apófisis transversa de L1. Fractura conminuta del cuello femoral izquierdo (AO 31-B3) y fractura conminuta diafisaria izquierda abierta grado IIIA (AO 32-B1).

Tratamiento

Es intervenido quirúrgicamente, realizándose osteosíntesis de las fracturas del miembro inferior izquierdo con reducción abierta de la fractura del cuello femoral a través de un abordaje anterolateral y enclavado intramedular largo fresado con hélice cefálica y bloqueo distal con dos tornillos. Se instaura profilaxis antibiótica y antitetánica.

Evolución

Las radiografías postoperatorias son correctas y el paciente tiene una buena evolución. A los 16 días recibe alta hospitalaria. Es revisado al mes, a los 2 y a los 3,5 meses; en estas citas se observa evolución favorable de las cicatrices. A los dos meses comienza con apoyo parcial, pero en las radiografías no se aprecian signos de consolidación en ninguna de las dos fracturas. Se dinamiza el clavo a los seis meses. En revisiones posteriores a los 8 y 12 meses, el paciente refiere dolor moderado que controla con AINE en el muslo, discreta cojera y acortamiento del miembro inferior izquierdo de 2 cm. En las radiografías se aprecia una falta de consolidación de ambas fracturas, es diagnosticado de pseudoartrosis de fracturas ipsilaterales de cuello y diáfisis femoral izquierda (fig. 2). Se plantea entonces una nueva cirugía usando dos dispositivos, en la que se realizaría una osteotomía valguizante intertrocantérea del cuello y fijación con clavo placa angulada y enclavado intramedular retrógrado fresado en la fractura diafisaria. El paciente se niega a recibir este tratamiento.

Discusión

Las fracturas ipsilaterales de cuello y diáfisis femoral aparecen en el 2-6% de las diafisarias de fémur y se suelen producir en traumatismos de alta energía. Hasta en el 50% de los casos, la cervical no es diagnosticada al inicio, cosa que parece disminuir con radiografías en rotación interna de cadera o con TC1.

En el tratamiento, existe acuerdo en que lo más importante es conseguir reducción anatómica y buena estabilización del cuello para evitar la necrosis. Se plantean dos opciones, la utilización de uno o dos dispositivos, siendo esta última la opción que parece disminuir la incidencia y severidad de complicaciones2,3. El uso de un único dispositivo junto con otros factores como el ser fractura abierta o el ser fumador, podría haber aumentado el riesgo de pseudoartrosis en el paciente. En cuanto a este problema, existen pocos casos publicados. Se habla de ella pasados 6-8 meses y parece que su incidencia es mayor que la de ambas fracturas por separado debido a que son traumatismos de mayor energía, con mayor daño vascular y por la existencia de un fragmento intermedio que produce mayor movilidad en las fracturas. Pocos estudios hablan sobre su tratamiento. Alfonso4, en una revisión de lo publicado, recomienda osteotomía valguizante para corregir la deformidad en varo del cuello y la fijación cervical con un clavo-placa angulada, fijando la diafisaria con la misma placa del cuello o con un clavo retrógrado fresado que sobrepase la placa, siendo este último el elegido en nuestro caso.

Bibliografía

1. Tornetta P, Hillegasss Kain MS, Creevy WR. Diagnosis of femoral neck fracture in patients with a femoral shaft fractures. Improvement with a standard protocol. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 39-43.

2. Watson JT, Moed BR. Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: complications and their treatment. Clin Orthop Relat Res. 2002; 399: 78-86.

3. Bedi A, Karunakar MA, Caron T, Sanders RW, Haidukewych GJ. Accuracy of reduction of ipsilateral femoral neck and shaft fractures. An analysis of various internal fixation strategies. J Orthop Trauma. 2009; 23: 49-53.

4. Alfonso D, Vasquez O, Egol K. Concomitant ipsilateral femoral neck and femoral shaft fracture nonunions: a report of three cases and a review of the literature. Iowa Orthop J. 2006; 26: 112-8.

Tablas, imágenes o figuras:

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C100253i_tc.png Fig. 1. Reconstrucción en 3D de la TC del fémur izquierdo del paciente en el momento del diagnóstico. Se aprecia fractura conminuta de cuello femoral (AO31-B3) y fractura conminuta diafisaria (AO 32-B1).
C100253i_rx.jpg Figs. 2A y 2B. Radiografías anteroposterior del fémur a los 12 meses de la cirugía. Se aprecia la falta de consolidación de ambas fracturas. Pseudoartrosis.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8