- Mano y muñeca -
(C100252)

Importancia del tratamiento precoz en las fracturas de la base de los metacarpianos

PAULA CASAS RAMOS
Diez Romero, Marcos Mesa, Alonso Recio

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE LEÓN. León (LEÓN)

Supervisión

Sánchez Lázaro

Médico Adjunto Sº Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Presentamos dos casos clínicos de pacientes con el mismo tipo de fractura pero tratadas de forma diferente y, con ellos, mostramos las diferencias en el tratamiento y su evolución.

CASO 1

Varón de 19 años de edad que acude a Urgencias por presentar dolor y hematoma a la altura de la articulación carpometacarpiana del cuarto y quinto dedos de la mano derecha tras sufrir un traumatismo axial hace 7 h.

CASO 2

Varón de 23 años de edad que acude a nuestra Unidad de Mano remitido por el traumatólogo de cupo por presentar dolor, deformidad y limitación funcional en el cuarto y quinto dedos de la mano derecha. Entre sus antecedentes personales destaca una fractura de la base del cuarto y quinto metacarpianos (MTC) de la mano derecha, hace 1 año, que fue tratada ortopédicamente en Costa Rica.

Examen Físico

A la exploración de cada paciente, se observa lo que se indica a continuación.

CASO 1

Dolor, hematoma, inflamación y edema a la altura de la articulación carpometacarpiana del cuarto y quinto dedos, y crepitación. El paciente no presenta deformidad. Se observa una limitación funcional generalizada.
 

CASO 2

Dolor a la altura de la articulación carpometacarpiana del cuarto y quinto dedos, y deformidad del cuarto y quinto MTC: acortamiento, angulación dorsal y rotación radial, más notable en el quinto radio. El paciente presenta limitación funcional para la extensión completa.

Pruebas Complementarias

- Rx simples en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua.

- TC.
 

Diagnóstico

CASO 1

Fractura intraarticular de la base del quinto MTC, con subluxación proximal y dorsal de la articulación ganchoso-metacarpiana (fig. 1), y fractura intraarticular de la base del cuarto MTC.

CASO 2

Fractura intraarticular de la base del quinto MTC, con subluxación proximal y dorsal de la articulación ganchoso-metacarpiana, mal consolidada, con formación de neoarticulación (fig. 1), y fractura intraarticular de la base del cuarto MTC, con consolidación aceptable.

Tratamiento

CASO 1

Se procede a la reducción abierta y, posteriormente, a la fijación con agujas Kirschner (del quinto MTC al ganchoso, desde la base del quinto a la del cuarto, y del quinto al hueso grande), con lo que se consigue una buena reducción y estabilidad (fig. 2).

CASO 2

Se procede a intervenir quirúrgicamente mediante una osteotomía derrotadora de la base del quinto MTC y una artrodesis ganchoso-metacarpiana, con placa de seis agujeros (fig. 2).

En el primer caso, la agresión quirúrgica y el tiempo de intervención son menores, con lo que se consigue minimizar las complicaciones quirúrgicas y los inconvenientes del postoperatorio, sobre todo el dolor y las complicaciones de la herida quirúrgica, facilitando así la recuperación del paciente. Por otro lado, al simplificarse la cirugía y acortarse el periodo de ingreso (en ocasiones el paciente no llega a ingresar en el hospital), se abaratan notablemente los costes de la intervención.

Evolución

Ambos pacientes presentan buena evolución tanto clínica como radiográfica.
 

CASO 1

Se le retiran las agujas a las 4 semanas de la intervención quirúrgica, tras proceder a la inmovilización con férula. Posteriormente, el paciente inicia rehabilitación, sin que presente deformidad en la actualidad y sí una buena movilidad articular sin dolor.

CASO 2

Se procede a la inmovilización durante 4 semanas con férula palmar y, posteriormente, se inicia rehabilitación. El paciente ha notado una gran mejoría de la clínica, aunque refiere seguir presentando molestias ocasionales y una ligera rotación radial en el quinto radio.

Discusión

Los MTC son huesos tubulares largos y su localización subcutánea hace que sean muy vulnerables a sufrir traumatismos, con la consecuente aparición de fracturas. El mecanismo de producción puede ser un traumatismo directo sobre el MTC (contusión, aplastamiento, penetrante) o indirecto (por tracción, tensión, angulación, torsión, compresión)1.

Tras la fractura, se producen unas deformidades características: 1) flexión del fragmento distal, con una angulación dorsal, por flexores e interóseos, más difícil de tolerar en el segundo y tercer MTC; 2) rotación del segundo y tercer MTC cubital y del cuarto y quinto MTC radial), por la acción de músculos interóseos, y 3) acortamiento de la fractura del MTC por los interóseos. El segundo y tercer MTC están fijos y fuertemente unidos al carpo, y no toleran deformidades, mientras que el primero, cuarto y quinto MTC son móviles, lo que facilita que produzca cierta deformidad2.

Los criterios para realizar un tratamiento ortopédico o quirúrgico3 dependen de varios factores, relacionados con la localización anatómica de la fractura y con el número de MTC afectados, con el estado de las partes blandas, con la presencia de lesiones asociadas y con el estado general del paciente y con la inestabilidad o irreductibilidad de las fracturas.

Las fracturas intraarticulares de la articulación del ganchoso y del quinto MTC son frecuentes y suelen asociarse a subluxación dorsal y proximal de este último. Esto supone una indicación para su fijación, ya que, al tratarse de fracturas inestables, evolucionan hacia una mala consolidación, rotación, acortamiento y angulación, lo que provoca deformidad y limitación funcional4.

El tratamiento de elección es el quirúrgico, debido a la inestabilidad de estas fracturas. Suelen reducirse fácilmente, pero son inestables, por lo que deben fijarse con agujas de Kirschner (percutáneas o tras proceder a la reducción abierta), desde el quinto MTC al ganchoso, de la base del quinto a la del cuarto y, en caso de duda, se debe aumentar la fijación con una tercera aguja en el hueso grande. En las fracturas conminutas en las que no es posible restablecer la congruencia articular o en aquéllas en las que ha habido una mala evolución, la artrodesis carpometacarpiana4 puede ser una buena alternativa.

Cuando se producen estas lesiones, la reducción y la estabilización precoz se llevan a cabo sin dificultad, pero si pasan inadvertidas, el paciente no acude a consulta o son diagnosticadas de forma tardía, los métodos tradicionales no aportarán los resultados deseados, por lo que se precisarán alternativas terapéuticas, generalmente más agresivas y con peores resultados, debido a la frecuente limitación de la movilidad carpometacarpiana. De ahí la importancia de establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento de la forma más precoz posible.

Bibliografía

1. Shimizu T, Omokawa S, Akahane M, Murata K, Nakano K, Kawamura K, Tanaka Y. Predictors of the postoperative range of finger motion for comminuted periarticular metacarpal and phalangeal fractures treated with a titanium plate. Injury. 2012; 43: 940-5.

2. Green D, Butler TE, Bucholz RW, Heckman JD, et al. Fractures and dislocations in the hand. En: Rockwood CA, editor. Fractures in Adults. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1996. p. 607-744.

3. Sahu A, Gujral SS, Batra S, Mills SP, Srinivasan MS. The current practice of the management of little finger metacarpal fractures: a review of the literature and results of a survey conducted among upper limb surgeons in the United Kingdom. Hand Surg. 2012; 17: 55-63.

4. Doht S, Jansen H, Meffert R, Frey S. Higher stability with locking plates in hand surgery? Biomechanical investigation of the TriLock system in a fracture model. Int Orthop. 2012 Mar 18.

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C100252i_TAC.jpg Fig. 1. TC en las que se aprecian la subluxacio?n proximal y dorsal de la articulacio?n ganchoso-­metacarpiana del caso 1 (izquierda) y la formacio?n de la neoarticulacio?n ganchoso-­metacarpiana como secuela de una fractura previa en el caso 2 (derecha)..
C100252i_Control Postoperatorio.jpg Fig. 2. A la izquierda, imagen del control postoperatorio inmediato del caso 1, con fijacio?n con agujas de Kirschner. A la derecha, imagen del postoperatorio inmediato del caso 2, con artrodesis ganchoso-­metacarpiana con placa a compresio?n.

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