- Rodilla -
(C100251)

Masa dolorosa en hueco poplíteo durante el postoperatorio de una artroplastia total de rodilla

iván Pérez Coto
Fernández Iglesias, Alonso Figaredo, Escandón Rodriguez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL SAN AGUSTÍN. Avilés (ASTURIAS)

Supervisión

Hernández Vaquero

Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 68 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus de tipo 2, que había sido intervenida de artroplastia total de rodilla (ATR) izquierda cementada (modelo Apex®) 10 días antes de acudir al Servicio de Urgencias por presentar dolor, tumefacción y aumento del perímetro de la extremidad inferior izquierda (EII) con parestesias en el pie. No refería antecedente traumático e informa de que, si bien presentaba molestias en el momento del alta hospitalaria, la clínica descrita se hizo patente al cabo de 2-3 días de estar en su domicilio. No tuvo fiebre durante ese periodo de tiempo.

Examen Físico

A la exploración, se observan una masa de consistencia blanda palpable de 5 cm en el hueco poplíteo, edema y un aumento del perímetro de la EII, así como un hematoma originado en el hueco poplíteo que se extiende por la región gemelar izquierda. Se aprecia dolor con la palpación y con la movilización pasiva de la rodilla, con actitud con flexo de 20° y flexión máxima de -25°. Existe impotencia funcional parcial por dolor y por la masa descrita. La maniobra de Homans es dudosamente positiva. La herida quirúrgica, aún con grapas cutáneas, presenta buen aspecto, sin signos infecciosos e inflamatorios, ni exudado o drenaje.

Pruebas Complementarias

- Rx simple de control, con proyecciones anteroposterior y lateral: ATR sin signos de radiotransparencia, fracturas o movilizaciones (fig. 1).

Dada la sospecha razonable de que la paciente pudiese presentar una trombosis venosa profunda (TVP), se solicita una analítica completa (incluyendo D-dímero) y se realiza una ecografía-Doppler.

- Hemograma: sin leucocitosis; hemoglobina 8,9 g/dl.

- D-dímero: 1.202 ng/ml (rango normal: 0-230 ng/ml).

- Eco-Doppler: no se visualizan imágenes que sugieran TVP en ninguna zona, en el sector iliaco, el femoral ni el poplíteo; presencia de una imagen sacular de unos 28 x 14 mm adyacente a la arteria poplítea, con la que parece comunicar por un fino pedículo, con un relleno parcial con color y registro arterial, todo ello compatible con el diagnóstico de seudoaneurisma (fig. 2).

Diagnóstico

Seudoaneurisma de arteria poplitea secundario a artroplastia total de rodilla izquierda

Tratamiento

El Servicio de Cirugía Vascular realiza una valoración urgente. Tras solicitar una arteriografía para confirmar el diagnóstico y para conocer las características de la lesión, procedió a intervenir quirúrgicamente a la paciente, mediante la colocación de una endoprótesis (stent) intravascular a través de un abordaje ilioinguinal femoral.

Evolución

La paciente evoluciona satisfactoriamente y es dada de alta por el Servicio de Cirugía Vascular a las 72 h de la intervención quirúrgica. No presenta complicaciones en el postoperatorio inmediato.

Tras un periodo de reposo relativo indicado por el Servicio de Cirugía Vascular, se inicia el tratamiento rehabilitador correspondiente.

Actualmente, la paciente sigue controles periódicos en consultas externas de los Servicios de Cirugía Vascular y Traumatología. Tras 2 meses de seguimiento, la paciente se encuentra clínicamente bien, con dolor ocasional, que calma con analgesia, y una movilidad de 100º de flexión y una extensión completa. Deambula con un bastón.

Discusión

La arteria poplítea es el vaso sanguíneo encargado del aporte vascular a la mayor parte del territorio anatómico distal a la rodilla. Como continuación de la arteria femoral cuando ésta alcanza el hueco poplíteo y tras surgir en el conducto de Hunter, se dirige, primero, oblicua y lateralmente y, después, verticalmente, hasta finalizar en la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo, que son sus ramas terminales. 

La incidencia de complicaciones vasculares tras una ATR es inferior al 0,12% y, dentro de este tipo de problema, el seudoaneurisma de la arteria poplítea resulta excepcionalmente raro. A pesar de ello, su morbilidad la convierte en una complicación grave del la cirugía de reemplazo1. La lesión de esta arteria puede ocurrir debido a distintas causas: una distensión excesiva de partes blandas, una compresión contra estructuras musculoesqueléticas (por ejemplo, con el empleo de separadores intercondíleos) o por lesión de la íntima durante la realización de los cortes en los cóndilos femorales y en la meseta tibial. Todo ello está condicionado por su proximidad anatómica, especialmente en extensión, y por el hecho de que sólo está protegida por la masa muscular poplítea2.

Para evitar esta complicación, debe hacerse un adecuado estudio preoperatorio (nivel de osteotomía previsto, anatomía del paciente), se ha de ser cuidadoso en la realización de los cortes óseos y deben evitarse maniobras agresivas en la región poplítea, sobre todo en extensión. Asimismo, se recomienda retirar la isquemia antes de proceder al cierre para descartar la existencia de daño vascular y hacer hemostasia si fuese preciso3.

Ante un cuadro clínico similar al descrito en nuestro caso, el diagnóstico diferencial puede realizarse mediante una eco-Doppler. No obstante, el método de elección para confirmar la lesión y planificar su tratamiento consiste en realizar una arteriografía4.

Los métodos de tratamiento para este tipo de lesiones son variados. El abanico terapéutico abarca desde la exéresis del aneurisma con reparación de la íntima a la embolización con balón, pasando por el empleo de parches. No obstante, la colocación endovascular de una endoprótesis, tal como se realizó en nuestra paciente, es una técnica quirúrgica ampliamente aceptada5.

Bibliografía

1. O'Connor JV, Stocks G, Crabtree JD, Galasso P, Wallsh E. Popliteal pseudoaneurysm following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1998; 13: 830-2.

2. Farrington WJ, Charnley GJ, Harries SR, Fox BM, Sharp R, Hughes PM. The position of the popliteal artery in the arthritic knee. J Arthroplasty. 1999; 14: 800-2.

3. Hozack WJ, Cole PA, Gardner R, Corces A. Popliteal aneurysm after total knee arthroplasty. Case reports and review of the literature. J Arthroplasty. 1990; 5: 301-5.

4. Papas TT, Maltezos CK, Papanas N, Antoniou G, Lazarides MK. Popliteal artery pseudoaneurysm after total knee replacement. Vasa. 2007; 36: 145-8.

5. Sadat U, Naik J, Verma P, See TC, Cousins C, Chitnavis JP, et al. Endovascular management of pseudoaneurysms following lower limb orthopedic surgery. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2008; 37: E99-E102.

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C100251i_Figura2def.jpg Fig. 2. Imágenes correspondientes a ecografía y a la ecografía con Doppler donde se observa una imagen sacular de unos 28 x 14 mm adyacente a la arteria poplítea. Se aprecia la comunicación con la misma a través de un fino pedículo. El efecto Doppler revela un flujo unidireccional de características arteriales que confirma el diagnóstico.
C100251i_Figura1def2.jpg Fig. 1. Proyección anteroposterior preoperatoria y postoperatoria de la rodilla izquierda. No se objetivan fracturas ni signos de movilización.

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