- Tumores -
(C100251)

Una causa infrecuente de parálisis cubital

Rosa María Egea Gámez
Á. López Hualda, J. E. Ruiz Zafra, J. R. Prieto Martínez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón (Madrid)

Supervisión

M. . Valverde Herreros

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 64 años, camionero, que acude al Servicio de Urgencias por sensación de acorchamiento y hormigueo a nivel de los dedos cuarto y quinto de la mano derecha, de un mes de evolución. Refiere el inicio de la sintomatología tras realizar un esfuerzo y que desde entonces no ha mejorado a pesar de la toma de tratamiento antiinflamatorio.

Examen Físico

Presenta hipoestesia en los dedos cuarto y quinto y en el margen cubital del antebrazo. Limitación para realizar la flexión del quinto dedo.
A los cinco meses, el paciente presenta signo de Duchenne positivo (garra reductible del los dedos cuarto y quinto dedos), signo de Wartenberg positivo (desviación cubital del quinto dedo). Progresión de hipoestesia en el territorio cubital de mano y antebrazo, test de Tinel positivo. Signo de Froment positivo.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple de codo: normal.

- Electromiograma: se observan signos de lesión del nervio cubital, 6 cm distal al canal epitrócleo-olecraniano. Se trata de una lesión fundamentalmente axonal y con un grado de afectación muy importante.
Dada la localización infrecuente del atrapamiento que refleja el electromiograma, se decide solicitar estudio de imagen.

- Resonancia magnética: se objetiva una tumoración polilobulada, de naturaleza quística, con unas dimensiones de 30 x 17 x 14 mm de diámetro máximo que comprime y desplaza el nervio cubital, sugerente de ganglión (fig. 1).

Con estos resultados se diagnostica de neuropatía cubital derecha secundaria a compresión extrínseca por probable ganglión articular.

Diagnóstico

Ganglión intraneural del nervio cubital derecho.

Tratamiento

Dada la clínica y sospecha diagnóstica, se decide tratamiento quirúrgico. Tras anestesia regional, decúbito supino sobre mesa de mano, se realiza incisión longitudinal en la región medial del codo. Se identifica el nervio cubital a su salida del canal epitroclear, con aspecto macroscópicamente de normalidad. Se continúa la disección distal entre los vientres del flexor carpi ulnaris, objetivándose tumoración intraneural, de aspecto lobular, de gran tamaño (fig. 2).

Se procede a la escisión completa de la tumoración con medios de magnificación. Se observa un epineuro fibroso y adherido al tumor, haciendo muy complicado diferenciarlo de las estructuras fasciculares. Tras la resección de la lesión se evidencia contenido gelatinoso de color amarillento de la misma.

Evolución

En revisiones postquirúrgicas se evidencia la persistencia de la sintomatología sensitivo-motora del nervio cubital severa, excepto normalización sensitiva del borde cubital del antebrazo.
Anatomía Patológica informa la pieza como quiste sinovial intraneural, con tejido fibroso en sus paredes y acúmulos de mucílagos.
 

Discusión

Desde la primera descripción de ganglión intraneural en 18951, se encuentran en la literatura médica distintos casos publicados, la mayoría a nivel de los miembros inferiores. Cuando aparece en los miembros superiores, el nervio más frecuentemente afectado es el cubital.
Los gangliones intraneurales son formaciones benignas raras, cuya etiología no está clara. En este caso clínico se describe un paciente que por su actividad laboral sufre microtraumatismos de repetición en el codo, pudiendo considerar éstos como un factor a tener en cuenta en la aparición de la lesión. Coincidimos con la literatura especializada2, al relacionar los resultados histológicos con el efecto de una irritación crónica. Otras teorías atribuyen la causa de estas lesiones a restos embrionarios de tejido sinovial2, o que sean secundarias a una invasión del tronco nervioso por un quiste sinovial propagado3,4 (existiendo unión con la articulación).
Es importante diferenciar los quistes intraneurales de otras patologías. Pero puede ocurrir que, como en nuestro caso, sea de manera intraoperatoria cuando se objetive el verdadero origen de la lesión.
Hay que realizar un diagnóstico y tratamiento precoz, ya que a mayor tiempo de evolución se obtienen peores resultados. En un estudio5 con una serie de tres casos, sólo uno consiguió buenos resultados funcionales, siendo el que se trató más precozmente. En nuestro caso el tiempo de evolución era de seis meses y el paciente no consiguió una recuperación completa.

Bibliografía

1. Melini de Paz, García Castro D, Cordero Fernández JA, Fuster Acebal R. Ganglión intraneural del nervio cubital. Presentación de un caso. Rev Esp Cir Osteoart. 1993; 28; 283-6.

2. Ming Chan K, Thompson S, Amirjani N, Satkunam L, Strohschein FJ, Lobay GL. Compression of the ulnar nerve at the elbow by an intraneural ganglion. J Clin Neurosci. 2003; 10: 245-8.

3. Elangovan S, Odegard GM, Morrow DA, Wang H, Hebert-Blouin MN, Spinner RJ. Intraneural ganglia: a clinical problem deserving a mechanistic explanation and model. Neurosurg Focus. 2009; 26: E11.

4. Wang H, Terrill RQ, Tanaka S, Amrami KK, Spinner RJ. Adherence of intraneural ganglia of the upper extremity to the principles of the unifying articular (synovial) theory. Neurosurgical Focus. 2009; 26: E10.

5. Allieu PY, Cenac PE. Peripheral nerve mucoid degeneration of the upper extremity. J Hand Surg (Am). 1989; 14: 189-94.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100251i_Figura1...JPG Fig. 1. Resonancia magnética STIR corte coronal; se observa imagen quística, polilobulada de 30 mm de diámetro mayor.
C100251i_Figura 2...JPG Fig. 2. Imagen intraoperatoria de ganglión intraneural, donde se visualiza la dependencia del quiste con el nervio cubital.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8