- Cadera y muslo -
(C100248)

Fractura espontánea del tercio medio del fémur en paciente joven

Daniel Dominguez Lorenzo
López Fernández, González González-Zabaleta, Lago Hernández

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO A CORUÑA. Coruña (A) (A CORUÑA)

Supervisión

Freire Ruano

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 22 años de edad que acude a Urgencias tras sufrir un episodio súbito de dolor e impotencia funcional a la altura del miembro inferior derecho sin traumatismo previo.

Como antecedentes personales, cabe destacar que la paciente presentó dos fracturas diafisarias oblicuas cortas en el fémur izquierdo hace 12 y 14 años, respectivamente, y otra fractura diafisaria del fémur derecho hace 12 años, todas ellas secundarias a traumatismos de baja energía y tratadas de manera conservadora con tracción transesquelética durante 4 semanas y, posteriormente, con tracción cutánea durante otras 2 semanas, hasta conseguir la consolidación completa.

La paciente está diagnosticada de displasia fibrosa poliostótica en el contexto de un síndrome de Mc Cune Albright. Su tratamiento habitual consiste en calcio oral diario, vitamina D semanal y acido alendrónico semanal.

Examen Físico

A la exploración, se observan miembro acortado y en rotación externa, y deformidad local con dolor a la movilización pasiva. La exploración neurovascular distal no revela alteraciones.

Pruebas Complementarias

- Rx del fémur derecho: alteraciones morfológicas y en la densidad ósea del fémur en relación con displasia fibrosa poliostótica conocida; fractura oblicua desplazada del tercio medio de la diáfisis del fémur derecho que asienta en un área de afectación por su enfermedad de base.
 

Diagnóstico

Fractura oblicua corta del tercio medio de la diáfisis femoral derecha en el contexto de una displasia fibrosa poliostótica.

Tratamiento

La paciente es intervenida quirúrgicamente. Se procede a la reducción abierta del foco de fractura y al enclavado anterógrado fresado con clavo de tipo Expert LFN de Synthes de 360 x 8,2 mm con dos tornillos proximales en dirección a la cabeza femoral y un tornillo de bloqueo distal.

Evolución

Las Rx de control intraoperatorias y postoperatorias fueron satisfactorias, con buena evolución de la herida quirúrgica. Se mantuvo a la paciente en descarga durante 3 meses hasta visualizar el callo óseo en la Rx. Posteriormente, permitimos la carga parcial con ayuda de muletas.

Tras 6 meses de seguimiento, la paciente presenta consolidación clínica y radiológica completa de la fractura, con recuperación funcional completa (deambulación sin muletas, recuperación de masa muscular cuadricipital y recorrido articular de la rodilla derecha completo).

Discusión

La displasia fibrosa poliostótica es una enfermedad poco frecuente que debuta, típicamente, en la infancia o adolescencia y que, principalmente, afecta a las mujeres. Consiste en un trastorno de la maduración del mesénquima en el que el tejido lamelar de la cavidad medular de uno o varios huesos es reemplazado por tejido fibroso anómalo; las localizaciones más frecuentes son la base del cráneo, los maxilares, el fémur, la tibia y las costillas.

Existen tres formas formas clínicas de displasia: monostótica (afectación de un solo hueso), poliostótica (afectación más grave y de varios huesos) y asociada a síndrome de Mc Cune Albright (displasia fibrosa poliostótica con trastornos endocrinos).

La clínica se caracteriza por fracturas espontáneas o ante traumatismos de baja energía. En el estudio con Rx se evidencian lesiones líticas expansivas de tamaño grande con la cortical adelgazada; asimismo, pueden presentar un aspecto multiloculado.

La degeneración maligna se ha descrito con una frecuencia menor al 1% de todos los casos. 

En nuestro paciente, debido a la importante angulación del fémur y a la mala calidad ósea, se nos planteaba un caso complejo.

Entre las distintas posibilidades quirúrgicas, se planteó la posibilidad de realizar una osteosíntesis con clavos elásticos de tipo Ender, enclavado endomedular de tipo Grosse-Kempf y realización de osteotomías previas o de un enclavado anterógrado para evitar practicar osteotomías.

Optamos por una osteosíntesis con un clavo detipo Expert LFN de Synthes® fresado de diámetro muy pequeño, debido a la fragilidad de las corticales y a la gran angulación a nivel proximal presente en dicho miembro. El bloqueo proximal con dos tornillos a través del cuello hasta la cabeza femoral previenen de una posible fractura a nivel transcervical, frecuentes en estos casos, con bloqueo distal estático.

Otra particularidad ha sido la reduccion abierta, que consideramos imprescindible para prevenir posibles fracturas yatrógengas intraoperatorias y hacer una reducción lo más anatómica posible.

Desde un principio, consideramos realizar un clavo fresado, dados el antecedente de una fractura en dicho fémur y la posibillidad de encontrarnos con un tapón óseo intramedular, que, en efecto, presentaba el paciente.

Bibliografía

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4. Rozman C, editor. Medicina Interna. Farreras Rozman. 15.ª ed. Madrid: Elservier; 2006. p. 1085.

5. Russell LW, Chandler FA. Fibrous dysplasia of bone. J Bone Joint Surg Am. 1950; 32: 323-37.

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C100248i_femur 1 nueva.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral del fémur derecho preoperatorias en las que se evidencia la fractura diafisaria del tercio medio oblicua corta.
C100248i_femur 2 nueva.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral del fémur derecho postoperatorias inmediato (izquierda) y a los 6 meses (derecha) en la que se evidencia la consolidación completa.

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