- Mano y muñeca -
(C100243)

ACORTAMIENTO DEL TERCER RADIO DE LA MANO TRAS AMPUTACIÓN DEL SEGUNDO

GONZALO HERNANDEZ FERNANDEZ
E. . BELLIDO GONZÁLEZ, C. GARCÉS ZARZALEJO, G. GUTIÉRREZ CASTANEDO

COT
HOSPITAL GENERAL YAGÜE. Burgos (BURGOS)

Supervisión

J. GONZÁLEZ DEL PINO

Responsable de la Unidad de Mano del Servicio de COT del Hospital Universitario Santa Cristina

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 48 años, que sufre una herida en la cara volar del segundo dedo de la mano izquierda en el año 2003, seccionándose ambos paquetes vasculonerviosos colaterales, así como los dos tendones flexores. Ha sido intervenida quirúrgicamente en varias ocasiones.
La paciente refiere dolor intenso al contacto e intolerancia al frío (vive en una zona de clima frío), y no puede realizar ningún movimiento con ese dedo. Además, informa de que el dedo le causa un conflicto de espacio con los vecinos, quedando su utilización excluida. 

Examen Físico

Se constata una rigidez en extensión de ambas articulaciones interfalángicas, con ausencia completa de movilidad tanto activa como pasiva. Presenta anestesia completa en ambos territorios colaterales del segundo dedo y dolor neuromatoso provocado al contacto y a la percusión (Test de Tinel). Los tests dinámicos de función de la mano constatan un conflicto de espacio con exclusión funcional del segundo dedo, además de una contractura de los dedos vecinos. 

Pruebas Complementarias

El estudio radiológico denota una osteoporosis regional. 

Diagnóstico

Secuela traumática grave del 2º dedo de la mano izquierda, con neuroma doloroso, anestesia completa y rigidez fija en extensión.

Tratamiento

Dada la sintomatología tan incapacitante y la impotencia funcional, se decide realizar una amputación del segundo radio. La reconstrucción se desestima por no ofrecer garantías de mejorar la movilidad, mantenimiento de la anestesia y, aunque podría mejorar el dolor tratando el neuroma, la intolerancia al frío podría seguir presente. Para mejorar la estética y función residual de la mano tras la amputación del segundo radio, se realiza simultáneamente un acortamiento de 18 mm del tercer radio, mediante una osteotomía de sustracción en la base del tercer metacarpiano. La osteotomía se estabiliza con una placa condílea de 2.0 mm (Synthes®).El objetivo de este último gesto fue conseguir un arco armónico y compensado tras la amputación del segundo radio, mejorando igualmente la estética global de la mano.

Evolución

Tras un período de rehabilitación de 2 meses, la paciente presenta una función normal de la mano y sin dolor. En los controles radiológicos, se observa una correcta consolidación de la osteotomía. La flexo-extensión de los dedos es completa y la fuerza de la mano es comparativa a la de la mano contralateral. El aspecto estético es excelente, existiendo un dedo central (dedo anular) más largo que los vecinos (dedos meñique y medio). Trascurridos 5 años de la intervención la enferma sigue sin dolor, manteniendo una función normal. No presenta dolor en la zona de la osteotomía ni en la cicatriz. 

Discusión

Las secuelas de las lesiones combinadas vásculo-neuro-tendinosas de la mano pueden ser graves. Se presenta una paciente con incapacidad funcional importante asociada a neuromas dolorosos y déficit de perfusión vascular del segundo dedo de la mano izquierda. Debido a estas limitaciones, a la tórpida evolución y a la exclusión funcional del dedo afectado, se planteó una cirugía radical y resolutiva, decidiéndose la amputación del segundo radio1.
Al realizarla, se obtuvo como resultado un arco digital disarmónico o descompensado, produciéndose un “fenómeno de escalerización” (Fig.1a), y a su vez, un defecto estético y un desequilibrio funcional importantes. Esto no ocurre en las amputaciones del tercer, cuarto y quinto radios, donde siempre se mantiene un arco compensado tras la amputación.
Para mantener un arco digital armónico al suprimir el segundo radio, fue necesario realizar un acortamiento del tercero, que se obtuvo actuando sobre la base del metacarpiano (Fig.1b). La resección se calculó para que la punta del dedo medio quedara a nivel de la articulación interfalángica distal del dedo anular
En conclusión, sugerimos que es aconsejable realizar en el mismo acto quirúrgico la amputación del segundo radio junto con el acortamiento del tercero, y así conseguir un arco digital armónico o compensado, pudiendo hacerlo además por la misma vía de abordaje. Una forma óptima de conseguirlo es mediante una osteotomía de sustracción en la base del metacarpiano (Fig.2a y 2b). 

Bibliografía

1. Green´s Operative Hand Surgery. David P. Green, Robert N. Hotchkiss, William C. Pederson y Scott W. Wolfe, Eds 2005. Amputations: Peter J.L. Jebson y Dean S. Louis. pp: 1939-1983. Elsevier, Churchill Livingstone, Philadelphia

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100243i_figura 1.jpg Fig. 1. A. Fenómeno de escalerización. B. Osteotomía del tercer metacarpiano.
C100243i_figura 2.jpg Fig. A. Resultado postoperatorio: arco digital armónico. B. Rx de control final tras la amputación y el acortamiento.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4