- Miscelánea -
(C100242)

Picadura insecto sobreinfectada: evolución inesperada

Natalia Ibáñez Aparicio
Arriaga Lahuerta, Besalduch Balaguer, De la Dehesa Cueto-Felgueroso

COT
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Valera Pertegàs

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Presentamos el caso de una mujer de 47 años, natural de Filipinas, con trombocitosis en estudio sin otros antecedentes destacables.

Acude a Urgencias, derivada desde el centro de Atención Primaria, por picadura de insecto de 2 semanas de evolución en pierna izquierda, que presenta signos de sobreinfección local con febrícula. Es tratada en el ambutatorio con cloxacilina v.o. sin mejoría.

Examen Físico

Presenta febrícula 37'4ºC.
Se observan lesiones necróticas a nivel 1/3 medio de la cara lateral de la pierna, de 2 cm y 0'5 cm de diámetro respectivamente, con halo necrótico cutáneo. La piel es eritematosa, edematosa e indurada hasta el tobillo.
 

Pruebas Complementarias

Se realiza una analítica donde destaca la leucocitosis 20.150 con desviación a la izquierda, trombocitosis > 1071 y PCR 21,17.

Diagnóstico

Picadura de insecto sobreinfectada

Tratamiento

Realizamos desbridamiento bajo anestesia local, y obtenemos material purulento. Se toma una muestra mediante hisopo para su estudio microbiológico. Se realiza un lavado con suero fisiológico y povidona yodada y una cura con gasa insinuada.
Se inicia tratamietno endovenoso con amoxicilina-clavulánico.

Evolución

En días consecutivos, las zonas perincisionales muestran necrosis tisular que evoluciona de forma lenta y tórpida, hasta un tamaño de 8-9 cm en la primera semana. Se realizan desbridamientos seriados, dos de ellos quirúrgicos en las dos semanas siguientes al ingreso.
Presentó varios picos febriles, leucocitosis de hasta 40.000 leucos y PCR > 300, con empeoramiento de estado general y episodios de hipotensión y abdomen doloroso, con hepatoesplenomegalia no filiada. Presenta también un cuadro de edema agudo de pulmón que requiere ingreso en unidad de intensivos.

Se realiza múltiple rotación de antibióticos (amox-clavulánico; levofloxacino, cefepime + clindamicina, imipenem + daptomicina + vancomicina) sin mejoría.
En el cultivo del segundo desbridamiento quirúrgico, se aisló Staph coagulasa negativo: se ajustó antibiótico pero no fue tampoco efectivo.
Dada la evolución tórpida de la úlcera con progresión del territorio afecto, exposición de tendones peroneos y aquíleo y signos de desvitalización de musculatura subyacente acompañanda de deterioro del estado general, se sospecha fascitis necrotizante (FN) por germen de baja virulencia. En la sesión clínica, se plantea la posibilidad de realizar amputación infracondílea (fig. 1).

A las 2 semanas del ingreso, aparece una lesión cutánea en la región malar izquierda en forma de placa eritematosa de 3 cm de diámetro, con lesión costrosa superficial y otra en 1/3 superior de muslo izquierdo de similares características.
Se realiza tercer desbridamiento quirúrgico y se obtiene simultáneamente la biopsia cutánea de lesiones.

Se consulta con Dermatología quien considera la lesión altamente probable de corresponder a pioderma gangrenoso (PG) e inmediatamente se inicia tratamiento con ciclosporina 5 mg/kg/12 h y prednisona 1 mg/kg/24 h, se mantiene tratamiento antibiótico. Se recomienda no desbridar nuevamente la herida y realizar cura con permanganato potásico.
La biopsia confirma diagnóstico de pioderma gangrenoso.
Las lesiones evolucionan muy favorablemente tras inicio de tratamiento, con disminución progresiva de esfacelos. En frotis de la lesión, se observa sobreinfección por pseudomona: se inicia tratamiento con buena evolución.
La paciente presenta mejoría de parámetros analíticos y de estado en general.
La herida granula correctamente, manteniéndose limpia y con buen control de sobreinfección, por lo que dos meses tras ingreso se realiza cobertura de defecto con injerto libre de piel parcial que epiteliza correctamente (fig. 2)
 

Discusión

La FN es un proceso infeccioso fulminante que supone una alta morbilidad y puede comprometer la vida del paciente, por lo que requiere una identificación precoz y un manejo agresivo mediante amplios desbridamientos quirúrgicos seguidos de tratamiento antibiótico. Por otro lado, el PG es una entidad clínico- patológica cutánea caracterizada por la presencia una o varias úlceras irregulares de 2 a 20 cm, purulentas, de bordes violáceos, sobrelevados y excavados en su vertiente interna, con predilección por las extremidades inferiores y especialmente por la región pretibial, aunque pueden afectar cualquier zona del cuerpo, y que presentan típicamente fenómeno de patergia, que incrementa el daño tisular con cada desbridamiento. En pocos días se ulceran, se necrosan y se extienden centrífugamente, a veces con gran velocidad llegando a exponer tendones y/o hueso. La etiología es desconocida y se asocia clásicamente a la enfermedad inflamatoria intestinal, y su diagnóstico se basa en las características clínicopatológicas y en el curso de la enfermedad, realizándose por exclusión de otros procesos similares: infecciones, úlceras vasculares, enfermedades del colágeno y síndromes vasculíticos, neoplasias, úlceras facticias, halogenodermias, picaduras, paniculitis y otras dermatosis neutrofílicas. Tras el tratamiento o de manera espontánea, tras un tiempo impredecible, las úlceras repitelizan formando cicatrices atróficas, generalmente cribiformes.

La presentación inicial de estas dos entidades puede ser difícil de diferenciar por la rápida evolución de las lesiones en ambos casos.
La FN requiere una actuación rápida y agresiva ante la mínima sospecha, dado que el retraso en el diagnóstico y/o tratamiento podría comprometer la vida del paciente. Sin embargo, la misma actitud ante un PG puede suponer un empeoramiento yatrógeno de las lesiones.
Este caso ilustra la importancia de establecer un diagnóstico correcto ante una lesión ulcerosa de evolución atípica, para evitar tratamientos inadecuados. El PG tiene una muy baja incidencia y su diagnóstico debe ser siempre por exclusión, sin embargo, debe ser siempre incluido en el diagnóstico diferencial de lesiones necróticas de evolución atípica.
 

Bibliografía

1. Bisarya K, Azzopardi S, Lye G, Drew PJ. Necrotizing fasciitis versus pyoderma gangrenosum: securing the correct diagnosis! A case report and literature review. Eplasty. 2011; 11: e24. Epub 2011 May 13.

2. Mahajan AL, Ajmal N, Barry J, Barnes L, Lawlor D. Could your case of necrotising fascitis be Pyoderma gangrenosum?. Br J Plast Surg. 2005; 58(3): 409-12.

3. Margolis DJ. Management of unusual causes of ulcers of lower extremities. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1995; 22(2): 89-94.

4. Roger H. Weenig MD, Mark DP, Davis, MD, Dahl PR, Daniel Su WP. Skin Ulcers misdiagnosed as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med. 2002; 347: 1412-8.

5. Uwe Wollina. Pyoderma gangrenosum – a review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2007; 2: 19.

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C100242i_Imatge1.jpg Fig 1. Lesión inicial y evolución primeras semanas.
C100242i_Imatge2.jpg Fig 2. Resolución lesiones

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