- Pelvis y columna vertebral -
(C100241)

Alteración de la marcha en un paciente séptico

Daniel Sánchez-Guardamino Sáenz
M. Brun Sánchez, J. Ruiz Ruiz, M. Menéndez García

Traumatología
Hospital Virgen del Camino - Clínica Ubarmin. Pamplona (Navarra)

Supervisión

L. Alzueta Zubiri

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 27 años, futbolista, que ingresa en el Servicio de Medicina Interna por un cuadro séptico con dificultad para la deambulación por dolor abdominal bajo.

Durante el mes previo presentó febrícula y dolor abdominal bajo, por el cual fue valorado en el Servicio de Urgencias. Diagnosticado de posible prostatitis, fue remitido a la consulta de Urología, descartando dicho proceso. 

Examen Físico

Paciente consciente y orientado. Regular estado general. Abdomen depresible, sin masas ni visceromegalias. La palpación abdominal baja produce dolor difuso. Dolor intenso a la palpación de la sínfisis púbica y con la abducción de caderas. Durante la marcha realiza pasos cortos, con imposibilidad para flexionar la cadera y caminar hacia atrás por dolor.

Pruebas Complementarias

- Se extrajeron muestras de sangre para analítica general, que mostró neutrofilia con desviación izquierda y elevación de la proteína C reactiva, y hemocultivos, resultando positivos para Staphylococcus aureus meticilín resistente.

- Se realizó una gammagrafía con galio, siendo el estudio compatible con osteítis infecciosa de pubis. 

- El estudio mediante resonancia magnética informó de imágenes compatibles con artropatía inflamatoria-infecciosa en la sínfisis púbica con extensión a tejidos blandos adyacentes y pequeño absceso en el músculo aductor largo.

Diagnóstico

Sépsis por Staphylococcus aureus meticilín resistente y artritis séptica de sínfisis púbica con extensión a tejidos blandos adyacentes.

Tratamiento

Se instauró tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima y amikacina, sustituyéndose por linezolid tras el hemocultivo, y posteriormente a imipenem por persistencia de la febrícula.

Evolución

El paciente fue dado de alta a las tres semanas con antibioterapia oral (linezolid 600 mg/12 horas), estando asintomático y con desaparición de las alteraciones en la resonancia de control.

A la semana reingresó por un cuadro de neumonía nosocomial por Enterobacter cloacae, de la cual se recuperó sin secuelas.

Dos meses después del primer alta hospitalaria el paciente reingresó por nuevo cuadro febril sin otra sintomatología acompañante. Se realizó un nuevo control radiológico (fig. 1), encontrando una imagen osteolítica en el pubis izquierdo. La tomografía computarizada (fig. 2) confirmó la reactivación del proceso.

Se realizó desbridamiento quirúrgico y curetaje, tomando muestras para cultivo y biopsia, que resultaron negativos. Fue dado de alta una semana después, manteniendo el tratamiento antibiótico con linezolid durante cuatro meses.

Un año después del alta el paciente sigue asintomático, ha retomado la actividad deportiva y los controles analíticos y radiológicos han sido normales.

Discusión

La osteítis púbica y la osteomielitis púbicas cursan con una clínica inicial similar. Es importante distinguirlas porque su manejo y evolución1 son distintos.

La osteítis púbica es un proceso inflamatorio2, no  una complicación infecciosa, aunque se describiera por primera vez en 1929 como una complicación quirúrgica. Junto a la cirugía pélvica, sus principales causas son la sobrecarga (deportiva) y los traumatismos.

Su tratamiento se basa en el reposo y los  antiinflamatorios no esteroideos o corticoides.

La osteomielitis púbica es una entidad infecciosa muy poco frecuente (2% de las osteomielitis hematógenas). Los principales factores predisponentes son la cirugía genitourinaria y la adicción a drogas por vía parenteral3. Algunos autores han postulado el ejercicio físico vigoroso como posible causa, si bien lo más probable es que produzca un proceso inflamatorio (osteopatía) que posteriormente se sobreinfecte.

Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa son los agentes etiológicos más fecuentes. Casos como el presentado, producidos por la variante meticilin resistente del estafilococo, son excepcionales.

Ante la sospecha diagnóstica de esta patología es fundamental un tratamiento antibiótico intensivo, donde el linezolid es de gran utilidad4. Aun así, la posibilidad de tener que asociar desbridamiento quirúrgico es alta, por lo que es preciso un estrecho seguimiento clínico y radiológico.

Bibliografía

1. Rosenthal RE, Spickard WA, Markham RD, et al. Osteomyelitis of the symphysis pubis: A separate disease from osteitis pubis report of three cases and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1982; 64: 123-8.

2. Pauli S, Willemsen P, Declerck K, et al. Osteomyelitis pubis versus osteitis pubis: a case presentation and review of the literature. Br J Sports Med. 2002; 36: 71-3.

3. Meirovitz A, Gotsman I, Lilling M, et al. Osteomyelitis of the pubis after strenuous exercise. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A: 1057-60.

4. Romero-Candau FJ, Pérez-Ferri R, Madrigal JM, et al. Tratamiento con linezolid oral en osteomielitis postraumáticas. Rev Ortop Traumatol. 2007; 51: 75-9.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100241i_resized_Rx pubis.jpg Fig. 1. Radiografía pélvica que muestra una imagen osteolítica en el pubis izquierdo.
C100241i_resized_TC pubis.jpg Fig. 2. Detalle de la lesión en el escáner.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8