- Tumores -
(C100024)

Osteosarcoma de fémur en edad avanzada

Ignacio Miranda Gómez
Roselló Añón, Lucas García, Ortego Sanz

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Angulo Sanchez

Medico Adjunto (Unidad de tumores)

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 86 años de edad que desde hace 3 meses presenta molestias en la rodilla derecha, cojera y cansancio. Niega fiebre, pérdida de peso, disnea u otra sintomatología.

Entres sus antecedentes médicos destacan diabetes mellitus no insulinodependiente en tratamiento con antidiabéticos orales, hipertensión arterial y dislipidemia. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria; vive sola. Como antecedentes quirúrgicos, se le han realizado una colecistectomía y una osteosíntesis de fractura de muñeca.

Examen Físico

En la rodilla derecha presenta una tumoración a nivel supracondíleo derecho, dura y no dolorosa a la palpación. El resto del examen físico es normal; únicamente destaca a la auscultación cardiaca un soplo sistólico panfocal.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior y lateral de fémur, incluilda la rodilla: lesión osteolítica con afectación en sacabocados de la cortical externa del fémur derecho (fig. 1).

- RM: tumoración ósea con masa de partes blandas localizada en el tercio distal metafisoepifisario del fémur derecho, con características de malignidad, que infiltra la médula ósea, destruye a la cortical y presenta infiltración de la musculatura adyacente. No se observan lesiones en el resto del fémur ni en el tercio proximal de la tibia.

- Estudio de extensión mediante TC de tórax, abdomen y pelvis: no hay signos de condensación alveolar, nódulos pulmonares ni afectación intersticial. No se ven derrames pleurales ni adenopatías en el mediastino. Hígado, bazo, páncreas y suprarrenales normales. Quistes renales simples con atrofia de ambos riñones. No se ven engrosamientos parietales en el colon. No hay líquido libre peritoneal ni adenopatías en cadenas abdominopélvicas.

- Biopsia cilíndrica: encuadrable morfológicamente con un osteosarcoma.
 

Diagnóstico

Osteosarcoma de fémur derecho.

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente mediante resección de la tumoración con márgenes de seguridad y se procede a la colocación de una prótesis tumoral de rodilla.

Evolución

En el postoperatorio inmediato, la paciente permanece afebril, con buen aspecto de la herida quirúrgica en las curas sucesivas e inicia programa de rehabilitación precoz tanto de la movilidad como de la marcha. La Rx simple anteroposterior y lateral de rodilla de control postoperatorio muestra la correcta colocación de la prótesis tumoral con un adecuado eje de carga. No se aprecian restos tumorales.

Anatomía Patológica informa de lo siguiente:

- Pieza de resección de fémur distal derecho: osteosarcoma. Los márgenes de la pieza resecada están libres de tumor.

- Médula ósea obtenida de la zona intramedular distal del fémur derecho (por encima de la osteotomía): negativa para invasión tumoral.

Ante estos hallazgos, se presenta en el Comité de Yumores y, junto a Oncología Médica, se decide tratar con quimioterapia coadyuvante según protocolo adaptado a pacientes de edad avanzada. Se habló con la paciente, pero rechazó el tratamiento con quimioterapia.

Tres semanas tras la intervención, la herida ha cicatrizado correctamente, la paciente camina con ayuda de un andador y tiene un rango articular de 0º de extensión y de 90º de flexión de la rodilla.

A los 3 meses de la intervención, la paciente camina con ayuda de un bastón y presenta un rango articular de 0º de extensión y de 120º de flexión. Está asintomática.

A los 6 meses de la intervención, permanece asintomática y mantiene un rango articular de 0º de extensión y de 120º de flexión. Radiográficamente. hay una correcta alineación femorotibial (fig. 2).

A los 9 meses no hay cambios clínicos y permanece libre de enfermedad metastásica.

Discusión

Los tumores óseos se dividen en tumores óseos primarios (benignos y malignos) y metastásicos. Estos últimos son mucho más frecuentes que los tumores óseos malignos primarios, con una proporción de 10-20:1 según las series. Los tumores óseos primarios presentan un pico de incidencia en las dos primeras décadas de la vida, mientras que la incidencia de las metástasis óseas va en aumento conforme aumenta la edad1.

Los osteosarcomas son el tumor malignos óseo primario más frecuente con una incidencia de dos a tres casos por cada millón de habitantes y año, el ratio varón:mujer es 1,4:12,3.Los osteosarcomas aparecen con más frecuencia en la metáfisis de los huesos largos, y la localización más frecuente es alrededor de la rodilla2. Hay un pico de incidencia de 0 a 24 años (tres a cinco casos por cada millón de habitantes y año) y un segundo pico de incidencia en pacientes por encima de 60 años (tres a cuatro casos por cada millón de habitantes y año)3. Aunque, ante una tumoración ósea en una persona de edad avanzada como en nuestro caso, el diagnóstico de metástasis sea el más frecuente, hay que tener muy presente el osteosarcoma en el diagnóstico diferencial. Nuestra paciente se encontraba en el segundo pico de incidencia de osteosarcoma y, además, la localización también nos orientaba hacia esta posibilidad diagnóstica.

Ante un tumor óseo debe hacerse una estudio de imagen exhaustivo, comenzando por Rx simple, seguida de una TC y/o RM (como se hizo en nuestro caso) en caso de encontrarse patrón de malignidad. Es igual de necesario para planificar el tratamiento realizar un estudio de extensión, que en nuestro caso fue negativo, y una biopsia para obtener el diagnóstico anatomopatológico.

Ante un osteosarcoma de fémur distal sin extensión metastásica debe plantearse un tratamiento multidisciplinar (quirúrgico más quimioterapia). Hay que realizar una resección con márgenes libres amplios. Existen diversas técnicas; puede realizarse la amputación de la extremidad, una resección amplia y artroplastia mediante una prótesis tumoral, o una resección amplia y reconstrucción mediante injertos óseos de banco. Los resultados funcionales de la amputación son mucho peores sin obtenerse un aumento de la tasa de supervivencia y, aunque hay autores que señalan que no existen diferencias entre la artroplastia mediante prótesis tumoral y el injerto con hueso de banco4, en nuestra experiencia y en la de otros grupos5, las prótesis tumorales son el tratamiento de elección. Presentan un elevado índice de complicaciones (40%) entre las que los aflojamientos asépticos (28%), las infecciones profundas (28%), la inestabilidad (20%)5 y las recidivas tumorales (11%)4 son las más graves y frecuentes. En nuestro caso, utilizamos una prótesis tumoral total de rodilla y, tras 9 meses de evolución, consideramos que el resultado que hemos obtenido ha sido bueno.

Bibliografía

1. Fernández L, Gómez-Castresana F. Tumores óseos. Generalidades. En: Forriol F, coordinador. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Tomo I. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 403-8.

2. Hogendoorn PC; ESMO/EUROBONET Working Group. Bone sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010; 21(Suppl 5): v204-13.

3. Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. International osteosarcoma incidence patterns in children and adolescents, middle ages and elderly persons. Int J Cancer. 2009; 125: 229-34.

4. Zimel MN, Cizik AM, Rapp TB, Weisstein JS, Conrad EU 3rd. Megaprosthesis versus condyle-sparing intercalary allograft: distal femoral sarcoma. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467: 2813-24.

5. Jeys LM, Kulkarni A, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Abudu A. Endoprosthetic reconstruction for the treatment of musculoskeletal tumors of the appendicular skeleton and pelvis. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 1265-71

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C100024i_Figura_1.jpg Fig. 1. Rx simple anteroposterior y lateral de fémur: lesión osteolítica con afectación en sacabocados de la cortical externa del fémur derecho.
C100024i_Figura_2.jpg Fig. 2. Rx simple anteroposterior y lateral de fémur después de la intervención en la que se observa una correcta colocación de la prótesis tumoral de rodilla.

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