- Mano y muñeca -
(C100239)

Fractura abierta de radio y cúbito en paciente con enfermedad de Paget y secuela de fractura previa

José Joaquín Romero Cáceres
Cáceres Sánchez, Barrionuevo Sánchez, Rial Valverde

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE EL ALJARAFE. Bormujos (SEVILLA)

Supervisión

Liñán Padilla

Facultativo Especialista Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 77 años de edad que consulta en el Servicio de Urgencias de nuestro centro tras sufrir una caída desde su altura, con traumatismo en el miembro superior izquierdo.

Como antecedentes personales destacan una fractura del radio distal izquierdo hace 7 años, tratada mediante reducción cerrada y fijación con agujas de Kirschner; como secuela de la misma, la paciente refería una importante limitación funcional y dolor. Fue diagnosticada de enfermedad de Paget hace 4 años.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta dolor, impotencia funcional y deformidad de la muñeca, con herida volar de 4 cm y exposición del cúbito distal, sin clínica neurovascular asociada. 

Pruebas Complementarias

- Rx simple: fractura extraarticular del radio y del cúbito distales.

Diagnóstico

Fractura abierta de tipo IIIA de Gustilo del radio y del cúbito distales izquierdos. 

Tratamiento

La paciente es intervenida quirúrgicamente de urgencia. Se realiza un lavado abundante con suero fisiológico, clorhexidina jabonosa y cepillado. Se establece cobertura antibiótica con amoxicilina/ácido clavulánico y gentamicina durante durante 5 días, según protocolo hospitalario.

A continuación, se coloca un fijador externo, que, dadas las características de la fractura, no permite una reducción adecuada del cúbito (fig. 1).

Tras 9 días de ingreso, sin complicaciones, la paciente es reintervenida, y se procede a la reducción abierta y a la osteosíntesis del radio y del cúbito mediante placa volar de titanio y tornillos bloqueados con realineación del radio.

Evolución

Al mes de la intervención, la paciente no presenta signos inflamatorios y conserva un balance articular de 30-40º de flexoextensión doloroso. Se autoriza su reincorporación progresiva a sus labores cotidianas.

Tras 4 meses de seguimiento se aprecian signos de consolidación completa y ausencia de dolor. La paciente consigue de forma activa un arco de movimiento de 60º de flexión y de 40º de extensión no doloroso (fig. 2), y la pronosupinación completa. No se observan signos de infección ni secuelas de la herida.

Discusión

La enfermedad de Paget es un trastorno no hormonal del metabolismo óseo de causa incierta. Entre las posibles etiologías se postula que se trate de una neoplasia benigna de las células progenitoras óseas; también se ha planteado la la implicación de virus ácido ribonucleicos (ARN) o de paramixovirus. Se estima que su prevalencia es del 3-3,7% y que aumenta con la edad, de modo que sería de en torno al 10% en mayores de 90 años.

Las principales características histopatológicas de la enfermedad de Paget son los cambios en la estructura ósea y la fibrosis medular. El hueso adquiere un aspecto en mosaico, con osteoblastos de tamaño variable y osteoclastos grandes. El remodelado óseo se encuentra alterado, lo que da lugar a cuatro fases en el desarrollo de esta enfermedad: osteolítica, mixta, osteoblástica y esclerótica inactiva. Asimismo, dichas anomalías pueden llevar a la expansión o a la contracción del hueso en función de la aposición ósea y de la actividad reabsortiva.

Una de las complicaciones más frecuentes es la fractura patológica (incidencia de en torno al 10-30%), y se ha encontrado una alta asociación a fracturas incompletas por estrés. Por otro lado, la tasa de seudoartrosis es elevada. El hueso en fase esclerótica residual es, a la vez, escleroso y frágil, y, por tanto, tiende a fracturarse.

La paciente presenta las características óseas propias de su enfermedad, con un hueso que padece las secuelas de una fractura previa: limitación de la movilidad de la muñeca y dolor. Un traumatismo de baja energía sobre un hueso escleroso fue la causa de la fractura abierta que presentaba.

El adecuado proceder, con un riguroso lavado, la fijación temprana de la fractura y la cobertura antibiótica, facilitó el cierre de la herida y la posibilidad de realizar una osteosíntesis definitiva mediante placa de titanio en el radio y el cúbito. La corrección de la deformidad preexistente por la fractura anterior en el mismo acto quirúrgico permitió mejorar el resultado funcional y la completa reincorporación de la paciente a las actividades básicas de su vida cotidiana sin limitación alguna.

Bibliografía

1. Hadjipavlou AG, Gaitanis IN, Kontakis GM. Paget's disease of the bone and its management. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84: 160-9.

2. Parvizi J, Frankle MA, Tiegs RD, Sim FH. Corrective osteotomy for deformity in Paget disease. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A: 697-702.

3. Ralston SH, Layfield R. Pathogenesis of Paget disease of bone. Calcif Tissue Int. 2012 Apr 29. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100239i_Captura de pantalla 2012-06-11 a las 10.19.07.png Fig. 1. Rx inicial (arriba) y tras proceder a la fijación externa (abajo).
C100239i_Captura de pantalla 2012-06-11 a las 10.22.56.png Fig. 2. Rx a los 4 meses de seguimiento tras realizar la osteosíntesis con placas.

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