- Mano y muñeca -
(C100239)

Dolor e impotencia funcional del pulgar tras abducción forzada en una caída

Joaquín García García
G. Azuara Dapía, S. Bazaga Díaz, I. Méndez Mesón

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario. Guadalajara (Guadalajara)

Supervisión

A. Utrillas Compaired

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 12 años que acude a Urgencias tras caer sobre la muñeca izquierda extendida, sufriendo una desviación radial forzada brusca del pulgar ipsilateral.

Examen Físico

El paciente presenta gran tumefacción y equimosis en la región cúbito-dorsal de la articulación metacarpofalángica (MTCF), con dolor e impotencia funcional para la aducción-abducción y la flexo-extensión. Al reproducir la desviación radial forzada del pulgar la articulación MTCF bosteza más de 45º comparada con la contralateral.

Pruebas Complementarias

Se obtienen dos proyecciones radiológicas (anteroposterior y lateral) del primer radio de la mano.

Diagnóstico

El diagnóstico es de fractura-avulsión proximal del ligamento colateral cubital (LCC) de la articulación MTCF a expensas de la cabeza del metacarpiano del pulgar de la mano izquierda.

Tratamiento

A los seis días de la caída, se realiza reducción y osteosíntesis con un tornillo de 1,5 mm del fragmento óseo avulsionado, reparación del ligamento colateral accesorio y cierre posterior de la aponeurosis del músculo aductor del primer dedo (fig. 1).

Es dado de alta hospitalaria inmovilizado con yeso, con indicación de llevar la mano en alto moviendo los dedos y tratamiento antiinflamatorio.

Evolución

Revisado a los 29 días de la cirugía, se retira el yeso tras un control radiológico satisfactorio, y comienza la movilización y la actividad manual progresiva. Diez semanas después de la cirugía el paciente presenta una movilización completa del pulgar sin dolor, con un ligamento colateral cubital competente en la exploración, alcanzando una puntuación de discapacidad Quick DASH del 0%, por lo que es dado de alta definitiva (fig. 2).

Discusión

La rotura del LCC es infrecuente en niños, no habiéndose encontrado ningún caso publicado hasta 19861. La abducción forzada de la articulación MTCF del pulgar puede provocar varias lesiones: esguince o rotura del LCC (cinco veces más frecuente en la inserción distal que en la proximal)1-3, epifisiólisis Salter-Harris tipo I o II de la falange proximal, o tipo III con avulsión entre el cuarto y el tercio cubital de la epífisis4. En ausencia de lesión ósea radiológica, la rotura del LCC puede pasar desapercibida, por lo que si hay sospecha diagnóstica se recomienda realizar una radiografía en abducción forzada tras infiltración intraarticular de anestesia5. En las roturas completas el LCC no cicatriza por interposición de la aponeurosis del aductor del pulgar, por lo que está indicada la cirugía. La epifisiólisis de Salter-Harris tipo I y II desplazada, habitualmente requiere reducción cerrada e inmovilización. La tipo III es la lesión que con más frecuencia ocasiona pulgar del guardabosques en la infancia y requiere reducción abierta y fijación interna cuando el fragmento avulsionado está rotado y desplazado 1,5 mm4. No se ha encontrado descrita en la literatura médica esta fractura-avulsión proximal del LCC de la articulación MTCF del pulgar a expensas de la cabeza del metacarpiano en el niño. Se ha considerado que esta fractura requería reducción abierta y osteosíntesis interna para restablecer la anatomía y funcionalidad del LCC del pulgar, y el resultado obtenido ha sido satisfactorio.

Bibliografía

1. White GM. Ligamentous avulsion of the ulnar collateral ligament of the thumb of a child. J Hand Surg Am. 1986; 11: 669-72.

2. Wallace DA, Carr AJ. Rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb in a 5-year-old girl. J Hand Surg Br. 1993; 18: 501.

3. Mintzer CM, Waters PM. Late presentation of a ligamentous ulnar collateral ligament injury in a child. J Hand Surg Am. 1994; 19: 1048-9.

4. Husband JB, McPherson SA. Bony skier’s thumb injuries. Clin Orthop. 1996; 327: 79-84.

5. Gopalan SA, Dias R, Chugh S. Ulnar collateral ligament injury of the thumb in the skeletally immature. An easy injury to miss. J Orthopaedics. 2006; 3: e25.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100239i_Figura1.jpg Fig. 1. Imágenes intraoperatorias. A) Fragmento avulsionado y su lecho de hueso esponjoso en la cabeza del primer metacarpiano. B) Fractura reducida y sintetizada con tornillo.
C100239i_Figura2.jpg Fig. 2. Radiografías anteroposterior y lateral del pulgar de la mano izquierda a las diez semanas.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8