- Pelvis y columna vertebral -
(C100238)

Fractura abierta de sacro con perforación de recto

Noelia Alonso García
García García, Pérez Bermejo, Aguado Maestro

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO HORTEGA. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

García Alonso

Jefe de Servicio y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 38 años de edad, sin antecedentes de interés, que sufre un accidente taurino con traumatismo pélvico directo y heridas por asta de toro en las regiones inginal y glútea izquierdas.

Examen Físico

La paciente está estable hemodinámicamente. Se observa la normocoloración de la piel y de las mucosas. El abdomen es blando y depresible, no doloroso a la palpación. La paciente refiere dolor lumbar a la percusión de las espinosas. La exploración neurovascular es normal. Se aprecia una herida penetrante de 13 cm de longitud en la región inguinal izquierda, sin aparente lesión muscular ni de grandes vasos. Asimismo, la paciente presenta una herida contusa de 8 cm de longitud en el glúteo izquierdo con discreta laceración muscular.

Pruebas Complementarias

- Hemograma: normal, salvo discreta leucocitosis con desviación a la izquierda, con coagulación normal.

- Rx de la pelvis (fig. 1): fractura sacra transforaminal derecha.

De urgencia, el Servicio de Cirugía General procede al desbridamiento, al lavado y a la sutura de las heridas, y coloca drenajes.

En el postoperatorio inmediato desarrolla rectorragia de evolución progresiva. Se solicita una colonoscopia urgente, que no puede ser realizada por deficiente preparación.


- TC abdominopélvica (fig. 2): fractura sacra a la altura de los agujeros de conjunción S2-S4 derechos, con afectación de la articulación sacroiliaca; perforación del tercio superior del recto en el lado derecho; enfisema subcutáneo y en las musculaturas paravertebral y glútea derechas, y en los espacios presacro y extraperitoneal; líquido libre extraperitoneal perirrectal.

Diagnóstico

Fractura abierta del sacro derecho de tipo II de Denis, con perforación del recto extraperitoneal, y heridas por asta de toro en las regiones inguinal y glútea izquierdas.

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente de urgencia, y se observan celulitis y fascitis necrotizante lumbar derecha, con afectación de las musculaturas paravertebral y glútea, así como abundante material purulento. Se procede al desbridamiento, a la colocación de drenajes con sonda de lavado y a una colostomía transversa derecha en asa. Se toman muestras de cultivo, que resultan positivas para Escherichia coli y Proteus mirabilis.

Evolución

En el postoperatorio, la paciente sufre parada cardiorrespiratoria en el contexto de shock séptico, que cede con maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada. Posteriormente, evoluciona de forma satisfactoria con antibioterapia específica, aunque presenta fistulización de los orificios de drenaje con exudado purulento.

Durante el ingreso, la paciente es valorada por el Servicio de Traumatología, y se establece tratamiento conservador de la fractura sacra. A los 2 meses se el caso es reevaluado en consultas externas. La paciente refiere lumbalgia irradiada al glúteo derecho y dolor al caminar de tipo mecánico. A la exploración destacan dolor lumbar a la hiperextensión, maniobras sacroiliacas derechas positivas e hipoestesia en la región glútea derecha. Camina con dos muletas. Se repite el estudio radiológico y se observa un discreto ascenso de la hemipelvis y de la sacroiliaca derechas, con asimetría de la sínfisis púbica.

Con el diagnóstico de secuelas de rotura del anillo pélvico en dos puntos Young LC-I (fractura del sacro con lesión de sacroiliaca derecha y sínfisis púbica), inicialmente desapercibida, se establece tratamiento conservador mediante analgesia, descarga parcial y rehabilitación.

A los 8 meses del traumatismo, la paciente es ingresada de forma programada para proceder al cierre de la colostomía y a la eventración pericolostómica. Se realizan el cierre transversal del colon y la eventroplastia con malla de Prolene, con evolución satisfactoria del tránsito intestinal.

Desde el punto de vista traumatológico, la evolución ha sido satisfactoria, y la paciente camina sin ayuda ni dolor en el momento actual.

Discusión

La fractura pélvica abierta es una patología poco frecuente pero potencialmente devastadora1,2 debido al riesgo potencial de infección, asociación de lesiones viscerales y hemorragia1.

La íntima relación de las partes blandas pélvicas con el anillo óseo y la frecuente asociación con traumatismos de alta energía facilitan que estas fracturas puedan asociar lesiones concomitantes gastrointestinales, genitourinarias o vasculares3. Las heridas perineales abiertas y las lesiones rectales pueden producir contaminación fecal, razón por la que provocan un aumento de la tasa de morbimortalidad, ya sea de forma aguda por la hemorragia o por un posible retraso diagnóstico y desarrollo de septicemia1. Por ello, el diagnóstico precoz y el manejo agresivo multidisciplinar de estas lesiones han contribuido a lo largo de los años a disminuir las tasas de mortalidad4. En las series publicadas se ha observado que la morbimortalidad se relaciona con la presencia de anillo pélvico inestable y la existencia de lesión rectal; asimismo, entre los pacientes que asocian ambas lesiones, el 78% presentan septicemia y el 44 % fallecen1.

La afectación rectal debe explorarse sistemáticamente inspeccionando la región perianal y realizando un tacto rectal, en el que se valoran el tono del esfínter anal y el contenido de la ampolla rectal. Si existe sospecha de lesión, se debe realizar una sigmoidoscopia o una TC3. En algunas ocasiones, la exploración abdominal inicial puede ser normal, como en el caso que se presenta, lo que nos plantea dificultades diagnósticas1.

La colostomía de descarga precoz y la evacuación de residuos fecales rectales constituyen un tratamiento ampliamente aceptado en estas lesiones, ya que se ha demostrado que disminuyen la incidencia de infección y septicemia y, consecuentemente, la tasa de mortalidad1,3.

En el caso que presentamos, en realidad, nos encontramos ante una fractura sacra asociada a una lesión de la sínfisis púbica, no detectada hasta que la paciente comenzó la deambulación. Los pacientes con fracturas mínimamente desplazadas y disrupción parcial de los huesos y estabilidad de los ligamentos del anillo pélvico, en general, son tratados con éxito mediante tratamiento conservador; la cirugía se reserva para aquellos casos de desplazamiento importante o lesión neurológica2.

Las lesiones inestables del anillo pélvico con lesión gastrointestinal asociada son muy poco frecuentes y se relacionan con una morbimortalidad muy elevada. Ante todo traumatismo pélvico de alta energía con fractura, es de vital importancia descartar la presencia de inestabilidad del anillo pélvico y lesiones viscerales, para así poder instaurar un tratamiento precoz y aumentar la supervivencia en este grupo de pacientes.

Bibliografía

1. Katsoulis E, Drakoulakis E, Giannoudis PV. Management of open pelvic fractures. Current Orthopaedics. 2005; 19: 345-53

2. Jones AL, Burgess AR. Fracturas del anillo pélvico. En: Bucholz RW, Heckman JD, editores. Rockwood & Green´s. Fracturas en el Adulto. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2007. p. 1469-512.

3. Grotz MR, Allami MK, Harwood P, Pape HC, Krettek C, Giannoudis PV. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome. Injury. 2005; 36: 1-13.

4. Petrisora BA, Bhandari M. Injuries to the pelvic ring: Incidence, classification, associated injuries and mortality rates. Current Orthopaedics. 2005; 19: 327-33.

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C100238i_Imagen1fusion.jpg Fig. 2. Fractura sacra derecha con mínima afectación de la articulación sacroiliaca.
C100238i_rx mod.jpg Fig. 2. Rx simple de la pelvis que muestra un ligero ascenso de la hemipelvis derecha con la sacroiliaca derecha discretamente elevada y asimetría de la sínfisis púbica.

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