- Miscelánea -
(C100235)

Dolor intenso y tumefacción en la extremidad inferior tras la mordedura de una víbora

Ibon López Zabala
G. Sotorres González, E. García Oltra, N. Pons Diviu

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clinic. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

J. R. Ballesteros Betancourt

Especialista Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 24 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor intenso y aumento de volumen de la extremidad inferior derecha. La paciente refiere haber sufrido hace 48 horas una mordedura en el dorso del pie derecho de una víbora (identificada como Vipera aspis tras su captura) durante una excursión por la zona montañosa en los Pirineos.
La paciente no refirió síndrome febril ni otra sintomatología significativa, ni antecedentes patológicos de interés.

Examen Físico

La paciente permanecía consciente, orientada, sin alteraciones neurológicas agudas. Se encontraba estable hemodinámicamente y afebril. La extremidad inferior derecha presentaba una tumefacción que se extendía desde la región inguinal hasta el dorso del pie, con un eritema violáceo en toda la zona posteromedial de la misma (figs. 1A y 1B). Presentaba aumento de la temperatura local, con intenso dolor a la palpación de toda la extremidad, siendo el punto más doloroso el dorso del pie, donde se observaban dos heridas puntiformes con 1 cm de separación, en su borde externo.

Pruebas Complementarias

- Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y leve anemia normocítica. Recuento de leucocitos 14.200. Neutrófilos 92,6%. Hemoglobina 12,5 g/dl.

- Bioquímica y coagulación: incremento leve de CK (434 UI/l) y PCR de 1,7 mg/dl. Resto normal.

- Radiología: aumento del volumen de las partes blandas. No se aprecia gas en el tejido celular subcutáneo.

Diagnóstico

Se realiza un diagnóstico de sospecha de fascitis necrosante versus síndrome compartimental de la extremidad inferior derecha secundario a picadura de víbora.

Tratamiento

Se realizan fasciotomías de todos los compartimentos de la extremidad inferior derecha. Se objetiva trombosis macroscópica de los vasos suprafasciales y transfasciales en el muslo, la pierna y el pie (fig. 2A).

Evolución

El estudio anatomopatológico informa de la presencia de flebitis aguda con trombosis luminal en los vasos enviados y de fascitis necrosante aguda. La paciente precisó durante su estancia hospitalaria, que se prolongó 30 días, cuatro reintervenciones quirúrgicas de desbridamiento, control evolutivo y cierre las heridas (fig. 2B). Presentó un aumento de la CK con un pico máximo de 1.105 al tercer dia postoperatorio, que progresivamente se fue normalizando sin afectación de la función renal. Precisó la transfusión de 21 concentrados de hematíes, 1 pool de plaquetas y 4 l de plasma fresco congelado, presentando al alta valores de hemoglobina de 9,9 g/dl, un hematocrito del 31%, 290.000 plaquetas y TP del 85%.
La paciente presentó una evolución clínica satisfactoria, con heridas quirúrgicas con buen aspecto clínico, buena tolerancia a la deambulación y habiendo reiniciado la rehabilitación.

Discusión

La fascitis necrosante es una entidad que se caracteriza por la necrosis de los tejidos blandos, que progresa muy rápidamente y que pone en peligro la vida del paciente. Según algunos estudios, la mortalidad varía del 15 al 75% de los afectados. El fenómeno fisiopatológico fundamental es la microtrombosis de los vasos transfasciales, que irrigan a las fascias y los tejidos blandos suprafasciales. Aparece a consecuencia de infecciones monomicrobianas o polimicrobianas, pero, como en este caso, puede ser de causa no infecciosa en relación con toxinas trombogénicas. Los efectos tóxicos del veneno de la serpiente afectan frecuentemente el sistema cardiovascular, hematológico y nervioso. En el caso de los venenos hemotóxicos, éstos presentan sustancias precoagulantes y hemolíticas, que producen fenómenos trombóticos y hemorrágicos. En caso de identificarse el ofidio responsable se debería proceder a la administración del antídoto específico, ingreso del paciente para control evolutivo y tratamiento antibioterápico de amplio espectro. Cuando se diagnostica una fascitis necrosante (infecciosa o no) en ningún caso el tratamiento antibiótico debe sustituir la necesidad de practicar un desbridamiento quirúrgico. Durante la estancia hospitalaria el paciente deberá ser sometido a varios desbridamientos quirúrgicos en dependencia de la evolución y para proceder al cierrre definitivo de las heridas que con frecuencia precisará de coberturas cutáneas.

Bibliografía

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C100235i_1.jpg Fig. 1A. Se aprecia la importante tumefaccion de toda la extremidad inferior derecha. 1B. Detalle del pie derecho, donde se objetivan dos lesiones puntiformes a 1 cm de distancia que corresponden con la mordedura de la víbora. Alrededor de la zona de inoc
C100235i_2.jpg Fig. 2A. Detalle de la zona latero-externa del pie derecho durante la fasciotomía. Se aprecia la trombosis de todos los vasos superficiales. Nótese la cercanía de la mordedura. 2B. Aspecto medial de la extremidad inferior derecha durante una de los desb

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8