- Osteoporosis -
(C100234)

Cruralgia bilateral en paciente con osteoporosis

Jesus Antonio Ortiz Segura
M. Á. de la Red Gallego, A. Alfonso Fernández, T. Rodríguez

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA. Santander (CANTABRIA)

Supervisión

M. I. Pérez Núñez

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 88 años de edad con antecedentes personales de raquitismo y menopausia a los 47 años. Fue estudiada por Medicina Interna por presentar una lumbociatalgia mecánica y disminución de la estatura. Se realizaron Rx de la columna toracolumbar, en las que se apreciaron cifosis dorsal senil, pérdida de densidad ósea y acuñamientos vertebrales torácicos de origen osteoporótico. En la analítica, se encontraron valores de fosfatasa alcalina de 183 U/l y  de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) de 7,6 ng/ml. Fue tratada con alendronato (10 mg/día) y colecalciferol (1.500 mg, 2 cápsulas/día).

Posteriormente, se inició clínica de cruralgia bilateral. La EMG y la RM de columna lumbar descartaron signos de compresión radicular.
A los 6 meses la paciente acudió a Urgencias de Traumatología por sensación de fallo de la extremidad inferior derecha sin que hubiera sufrido un traumatismo previo.
 

Examen Físico

A la exploración se evidenciaron dolor, impotencia funcional, acortamiento, deformidad en rotación externa y tumoración en la extremidad inferior derecha. 

Pruebas Complementarias

• Rx anterposterior del femúr derecho: fractura diafisaria transversa; engrosamiento de la cortical externa con forma triangular (fig. 1A).

• Analítica: 25-OH-D 7,4 µg/ml y osteocalcina 6 ng/ml o menos.
Densitometría: T-score en columna lumbar -4,26; T-score en cadera -4,12.
  

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura patológica atípica del fémur derecho, en probable relación con el tratamiento con alendronato durante más de 5 años. 

Tratamiento

Se procedió al enclavado femoral anterógrado con clavo Gamma largo (Striker®) del fémur derecho. 

Evolución

Ante la persistencia del dolor, se amplió el estudio a la extremidad contralateral:

• Rx: engrosamiento de la cortical externa, incurvación y sospecha de fractura transversa en la cortical externa mediodiafisaria.

• Gammagrafía con 99mTc: en el tercio medio diafisario, foco hipercaptador en la cortical externa, sugestivo de fractura de estrés.

• TC: fractura por insuficiencia que afecta a la cortical externa mediodiafisaria (fig. 1B).

Ante estos hallazgos, se decidió retirar el tratamiento con alendronato y, 4 semanas después, se realizó un enclavado profiláctico con clavo tipo ZNN largo (Zimmer®).

Actualmente la paciente sigue tratamiento con teriparatida en dosis de 20 µg/día, calcio y vitamina D.

La consolidación ósea se produjo a los 6 meses del cambio de tratamiento.

Discusión

En los últimos años en la literatura médica se han publicado casos de fracturas femorales patológicas y de presentación atípica en relación con tratamientos antirresortivos durante más de 5 años1. La causa parece ser la alteración del remodelado óseo1,2. Para poder incluir una fractura femoral en este grupo tiene que cumplir los criterios publicados por la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR)2.

En este caso, la paciente tenía hipovitaminosis D y fémur varo (fig. 2B). Este morfotipo puede condicionar tendencia a microfracturas en la cortical externa mediodiafisaria o ser la causa del engrosamiento de la misma. Es fundamental un estudio telemétrico (fig. 2A) de las extremidades inferiores en estos pacientes, ya que el morfotipo varo es un factor importante en la etiología de dichas fracturas.

El enclavado profiláctico del fémur contralateral es controvertido. Por eso es fundamental estudiar el miembro no afecto. Si existe clínica y fémur varo, el riesgo de fractura es importante, motivo por el que se recomienda la cirugía preventiva1.

En el tratamiento médico posterior se deben retirar los antirresortivos, descartar la presencia de hiperparatirioidismo o hipovitaminosis D e instaurar un tratamiento anabolizante3,4.

Se debe vigilar la evolución de estas fracturas, pues presentan retrasos en la consolidación3 y tendencia a la seudoartrosis, debido a la inhibición del remodelado óseo existente en el hueso.

Bibliografía

1. Capeci Cm, Tejwani NC. Bilateral low-energy simultaneous fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surgery Am. 2009; 91: 2556-61.

2. Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, Adler RA, Whyte M, et al.; American Society for Bone and Mineral Research. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2010; 25(11): 2267-94.

3. WeaverMJ, Miller MA, Vrahas MS. The orthopaedic implications of diphosphonate therapy. J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18: 367-74.

4. Abrahamsen B, Eiken P, Eastell R. Cumulative alendronate dose and the long-term absolute risk of subtrochanteric and diaphyseal femur fractures: a register-based national cohort analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(12): 5258-65.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100234i_Foto1.jpg Figura 1. A. Fractura transversa mediodiafisaria del fémur derecho. B. TC multicorte de ambos fémures: el derecho está enclavado, y en el izquierdo se observan una fisura y el engrosamiento de la cortical externa.
C100234i_Foto2 (1).jpg Figura 2. A. Rx/telemetría a los 9 meses de evolución, en la que se objetiva aún la falta de consolidación de las fracturas. B. Fotografía clínica 9 meses después de la cirugía que demuestra el varo de las extremidades inferiores.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4