- Cadera y muslo -
(C100232)

Recambio bilateral de prótesis total de cadera cuasisecuencial

Daniel Pérez Prieto
Marí Molina, Cruz Sanchez, Valverde Vilamala

COT
HOSPITAL DEL MAR. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Marqués López

Adjunto Unidad de Cadera

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 86 años de edad con antecedentes en la cadera derecha de necrosis avascular tratada con osteotomía femoral varizante en 1970 y prótesis total de cadera (PTC) a medida en 2002, y coxartrosis primaria en la cadera izquierda que requirió PTC en 2004.

Hasta 2011, el paciente permanece asintomático con controles bianuales. Es entonces cuando comienza a presentar molestias en la cadera izquierda de características mecánicas (con la derecha totalmente asintomática), que empeora a pesar de realizar tratamiento conservador durante 1 año.

Examen Físico

El balance articular pasivo es completo (excepto rotaciones limitadas a 10º) en ambas caderas, con dolor inguinal en la izquierda, lo que permite al paciente realizar una marcha autónoma pero con necesidad de dos bastones ingleses y un perímetro de 200 m.

Pruebas Complementarias

- Rx convencional: aflojamiento evidente del vástago de la PTC derecha (asintomático) y dudoso de la izquierda.

- Gammagrafía ósea: confirma el aflojamiento observado en la Rx y señala que se trata de un aflojamiento bilateral de vástagos (derecho > izquierdo) con correcta integración acetabular (fig. 1A).

- Analítica: parámetros de infección dentro de los límites de la normalidad.

Diagnóstico

Revisión bilateral cuasi simultánea de PTC. 

Tratamiento

A pesar de recomendar intervención bilateral en dos tiempos, primero en la cadera derecha, el paciente sólo acepta operarse de la cadera sintomática, por lo que se somete a la revisión del vástago izquierdo y se implanta un modelo Revitan® curvo de 18 x 140 mm con módulo proximal de 95 mm y 30º de anterversión mediante vía transfemoral de Wagner modificada.

A los 5 días de la cirugía, mientras el paciente realizaba protocolo de rehabilitación, inicia dolor progresivo atraumático en el muslo contralateral. Se evidencia una fractura de estrés en la punta del vástago, por lo que, 1 semana después de la primera intervención, se revisa el vástago con técnica e implante similares a los empleados en el vástago contralateral, excepto por la longitud del módulo distal, que, en este caso, fue de 200 mm con dos tornillos de cerrojo distal (fig. 1B).

Evolución

El paciente ha realizado un protocolo de rehabilitación estándar con una evolución correcta, aunque más lenta de lo habitual (2 semanas de hospitalización y 2 semanas en hospital de día, frente a lo indicado en nuestro protocolo estándar, esto es, 1 semana de ingreso y 1 semana en centro de día).

A los 4 meses de la intervención, el paciente presenta una marcha con un bastón inglés, sin clínica dolorosa y con Rx de control correcta (fig. 2). Además, aún se encuentra incluido en el programa de rehabilitación domiciliaria para trabajar en el fortalecimiento muscular.

Discusión

La realización simultánea de PTC primaria bilateral está descrita en la literatura médica con buenos resultados1-3, sin aumento de las complicaciones1 y con una reducción de los costes2. Sin embargo, no hemos encontrado ningún metaanálisis en la literatura médica sobre la intervención simultánea de revisión quirúrgica de PTC. No obstante, a pesar de los buenos resultados mostrados en las prótesis primarias, pensamos que la cirugía de revisión es un proceso agresivo que, idealmente, debe realizarse secuencialmente, así como suficientemente espaciado en el tiempo como para permitir una reeducación de la marcha adecuada.

Otro aspecto a destacar sería nuestra reflexión sobre la idoneidad de realizar la revisión quirúrgica basada en criterios médicos a pesar de los deseos del paciente.

Bibliografía

1. Trojani C, Chaumet-Lagrange VA, Hovorka E, Carles M, Boileau P. Prothèse totale de hanche bilatérale en une session opératoire. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006; 92: 760-7.

2. Schwarzkopf R, Olivieri P, Jaffe WL. Simultaneous bilateral total hip arthroplasty with hydroxyapatite-coated implants: a 20-years follow-up. J Arthroplasty. 2011 Dec 15.

3. Kim YH, Kim JS, Park JW, Joo JH. Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head: a concise follow-up, at an average of seventeen years, of a previous report. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 1806-10.

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C100232i_fig2_pixels.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Rx preoperatoria. B. (Derecha) Imagen intraoperatoria del recambio del lado derecho.
C100232i_fig1_pixels.jpg Fig. 2. RX de control postoperatoria a los 4 meses.

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