- Mano y muñeca -
(C100232)

Deformidad en ambas manos tras caída al vacío desde una altura de un tercer piso

MARIA GAUDIOSA PUERTO VAZQUEZ
E. García Prieto, J. Ojeda Díaz, M. Alonso Galán

COT
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO (1). Talavera de la Reina (TOLEDO)

Supervisión

M. M. Fernández Lopesino

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, que fue traído a Urgencias tras precipitarse desde una altura de un tercer piso, mientras efectuaba una huída. 

A su llegada a Urgencias, se muestra consciente y orientado en las tres esferas con puntuación en la Glasgow Coma Scale de 15 puntos.
 

Examen Físico

El paciente presentaba dolor, deformidad y tumefacción en ambas manos, y era capaz de realizar flexoextensión activa de los dedos, aunque con dolor. La exploración neurovascular distal resultó normal.

En el miembro superior izquierdo, presentaba, a la altura del tercio distal del antebrazo y en la zona volar, una herida de aproximadamente 3 cm, con exposición ósea.

Asimismo, era incapaz de deambular debido al dolor en la rodilla izquierda, donde presentaba una herida en la cara anterior con exposición ósea.

El resto de exploración por aparatos resultó dentro de la normalidad.
 

Pruebas Complementarias

• Rx de muñeca derecha: inestabilidad carpiana compleja (ICC) y luxación semilunar pura (palmar) (fig. 1).

• Rx de muñeca izquierda: ICC y luxación semilunar pura (palmar) abierta de grado II (fig. 1).

• Rx de rodilla izquierda: fractura transversal de rótula abierta de grado II.
 

Diagnóstico

Presenta una ICC bilateral, es decir, con un patrón disociativo (alteraciones de las uniones ligamentosas entre huesos de la misma hilera) y no disociativo (entre huesos de distinta hilera), abierta, además, en el lado izquierdo, con exposición del hueso semilunar. Este caso constituye el estadio final (IV) de una luxación perilunar progresiva (o secuencia Mayfield), con luxación palmar del semilunar pura.

Tratamiento

En las primeras horas, se estableció profilaxis antibiótica con 2 g de cefazolina y 240 mg de gentamicina por vía intravenosa, que se pautó durante su ingreso en planta.

En quirófano de Urgencias, se realizó la reducción cerrada de la luxación bilateral, la síntesis con agujas (fig. 2) y el abordaje a la altura del tercer-cuarto compartimento extensor con reparación de los ligamentos dorsales del carpo y reanclaje de la cápsula dorsal avulsionada. Se realizó un Friederich en la herida del lado izquierdo y se dejó Penrose a dicha altura. Se inmovilizaron ambas manos con sendas férulas palmares durante 6 semanas, tiempo durante el cual también se mantuvieron las agujas. El Penrose se retiró a las 48 h.
 

Evolución

El postoperatorio transcurrió sin complicaciones; el paciente se mantuvo afebril y con buen estado neurovascular distal en todo momento.

En el momento actual, el paciente se encuentra en rehabilitación; las agujas han sido retiradas, y se está a la espera de ver la evolución radiológica y clínica de tan grave lesión del miembro superior.
 

Discusión

El mecanismo más frecuente de producción de las lesiones del carpo es por caída en extensión, desviación cubital y supinación, en el contexto de accidentes de alta energía1.

En la bibliografía existe tendencia a considerar las luxaciones perilunares dorsales y las del semilunar a palmar como entidades diferentes. Sin embargo, se trata de dos estadios diferentes dentro de la inestabilidad perilunar progresiva.

Según la secuencia Mayfield2,3, si se produce una caída con la muñeca en extensión, al aumentar ésta progresivamente, se rompen, en primer lugar, los ligamentos escafolunares, debido a que el semilunar se encuentra fuertemente sujeto por el ligamento radiolunar palmar, que limita su extensión. Se trata de la disociación escafolunar completa o estadio I de Mayfield, situación más frecuente.

Si prosigue la extensión de la muñeca, el complejo escafoides-fila distal del carpo puede luxarse dorsalmente respecto al semilunar (estadio II). Al aumentar la extensión de la segunda fila, se tensan las uniones lunopiramidales y termina por fracasar (estadio III) y, por último, en el estadio IV, el semilunar es empujado desde el plano dorsal por el hueso grande, lo que provoca una extrusión palmar (fig. 1).

Lo más frecuente es que se asocie a fractura de uno o varios de los huesos del carpo; la más común es la fractura-luxación transescafoperilunar4.

Destacamos nuestro caso por ser el estadio final de Mayfield, con lesiones ligamentosas puras y por su bilateralidad.

Bibliografía

1. García-Elías M. Carpal inestabilities and dislocations. En: Green DP, Hotchkiss RN, Pedereson WC, editores. Green’s Operative Hand Surgery. 4.ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1998. p. 865-928.

2. García-Elías M. Biomecánica de la muñeca. En: Lecciones básicas de biomecánica del aparato locomotor. Barcelona: Springer; 2001. p. 159-70.

3. García-Elías M. Perilunar injuries including fracture dislocations. En: Berger RA, Weiss APC, editores. Hand Surgery. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004. p. 511-23.

4. Amadio PC. Carpal kinematics and inestability: a clinical and anatomic study. Clin Anat. 1991; 4: 1-12.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100232i_Figura 1.jpg Fig. 1. Rx de ambas muñecas.
C100232i_Figura 2.jpg Fig. 2. Rx postoperatoria de ambas muñecas.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4