- Tobillo y pie -
(C100232)

Lesión esclerótica inespecífica de astrágalo

Gustavo Gutiérrez Castanedo
M. I. Mora Fernández, J. M. Muñoz Ortus, Y. Contreras Citores

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complejo Asistencial. Burgos (Burgos)

Supervisión

J. J. Rojo Aragües

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 48 años que acude a consultas externas por dolor en el tobillo derecho de larga evolución. Como antecedentes personales, destacan: HTA; tenosivitis infecciosa (S. aureus), de tendones peroneos de tobillo derecho, seis años previos al presente episodio, de etiopatogenia desconocida. Se resuelve tras tratamiento antimicrobiano (amoxicilina-clavulánico) específico bajo antibiograma, junto a fistulectomía y desbridamiento, sin observarse comunicación articular, y cobertura con injerto libre de piel humana.

Actualmente presenta dolor mecánico en el mismo tobillo, sin traumatismo previo, ni episodios febriles, que aumenta progresivamente hasta limitar la deambulación.

Examen Físico

Tumefacción global de tobillo, asociado a eritema en la cara anterior y perimaleolar, con leve aumento de calor local. Sin heridas, ni hematomas. Movilidad activa y  pasiva dolorosas aunque completas. Pulsos pedio y tibial posterior presentes. Sensibilidad conservada.

Pruebas Complementarias

- Hemograma, bioquímica, coagulación y proteinograma: normales.

- VSG: 40 mm/1ª hora;  PCR: 10 mg/l.

- Serología: negativa.

- Cultivo BK (orina y esputo): negativos.

- Radiografía: imagen esclerótica en el borde superolateral del astrágalo.

- RM: lesión esclerótica en la zona central y externa del cuerpo del astrágalo, simulando osteonecrosis. Ocupación de la articulación por derrame y engrosamiento sinovial con importante inflamación periarticular, seno del tarso y túnel tarsiano, junto a importante edema óseo inflamatorio en peroné, tibia y calcáneo, que podría indicar artritis y sinovitis, sin poder descartar causa infecciosa (fig.1).

- Gammagrafía: probable osteoartritis infecciosa.

- Cultivo: negativo para aerobios y anaerobios.

- Estudio anatomopatológico de biopsia de tejido sinovial y óseo: inflamación crónica granulomatosa tuberculosa. Signos indirectos de osteomielitis crónica e infarto óseo.

Diagnóstico

Artritis infecciosa de origen tuberculoso.

Tratamiento

Recogida de cultivos, lavado y  limpieza quirúrgica, observándose una lesión osteocondral astragalina, abarcando más del 25% de la superficie articular.

Extremidad en descarga, inmovilizada con férula suropédica durante seis semanas, con posterior apoyo parcial, controlado con férula Ron Walker durante cuatro meses más.

RFP (720 mg) + INH (300 mg) + PZD (1.800 mg) cada 24 horas, dos primeros meses. RFP (600 mg) e INH (300 mg), durante siete meses más.

Evolución

Tras completar tratamiento médico, y resuelto el cuadro infeccioso, clínicamente persiste dolor al caminar. En la radiografía se objetivan importantes signos artrósicos de la articulación, que evoluciona hacia la anquilosis tibio-peronea-astragalina (fig. 2), dejando la artrodesis de la misma como último recurso si no mejorase la sintomatología.

Discusión

La TBC osteoarticular (TOA) ha visto aumentada su incidencia en los países desarrollados, favorecida por condiciones de vida precarias, inmigración y el VIH1.

Es causada por M. tuberculosis (o M. bovis), resultado de la diseminación hematógena de un foco visceral antiguo. Puede llegar a la médula ósea (osteomielitis), a sinovial y cartílago articular (artritis), o bien dar abscesos fríos y fístulas2.

Su principal localización es la vertebral (50%), pudiendo afectar a cualquier articulación: cadera, rodilla, etc.1.2. En el tobillo suele presentar una monoartritis subaguda.

Si se sospecha, lo primero es buscar una TBC visceral. En el laboratorio, la VSG algo aumentada, y el líquido articular  de características inflamatorias. En la radiografía simple sólo se encuentran hallazgos en fases tardías. La RM es la técnica más útil y sensible1. El diagnóstico definitivo en la mayoría se basa en la obtención de muestras, y el estudio bacterio-anatomopatológico.

Tratamiento médico: INH + PRZ + RFP (dos meses) e INH + RFP hasta un mínimo de 9-12 meses3. Se mantiene la articulación inmovilizada y en descarga 4-6 semanas, y  4-6 meses de apoyo parcial.

Tratamiento quirúrgico: drenaje de abcesos, sinovectomía y desbridamiento precoz. Ante la destrucción osteocartilaginosa, se realiza una artrodesis de la articulación, aunque se debe esperar a la lenta evolución hacia la anquilosis espontánea4.

Conclusión: la TOA sigue siendo una enfermedad de actualidad, por lo que se debe tener en cuenta y no pasarla por alto.

Bibliografía

1. Aguado JM, Rufi G, García Rodríguez JA, Solera J. Protocolos clínicos SEIMC. Tuberculosis. Profilaxis de tuberculosis. Edición electrónica. 2003; 14: 33.

2. García Forcada IL, Esteve Balzola C, Giné i Gomá J. Infecciones articulares de los miembros. Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2003; 19: 207-16.

3. Lortat-Jacob A. Tratamiento de la infección articular. Encycl Med Chir Techniques chirurgicales Orthopédie-Traumatologie 2009; 44-085: 291-8.

4. Pertuiset, E. Tuberculosis ósea y articular de los miembros. Encycl Med Chir. 2005; 14: 216.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100232i_Fig.2..jpg Imagen de RM, donde se objetiva lesión osteonecrótica de la región supero-externa del astrágalo.
C100232c_Fig.1..jpg Imagen de radiología simple, con importantes signos artrósicos y pinzamiento del espacio articular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8