- Tobillo y pie -
(C100231)

Tumefacción en el dorso del pie y crecimiento progresivo del miembro inferior derecho en un varón joven

Laura Izquierdo Plazas
M. L. Aguilar Martínez, A. García Gálvez, A. J. Serrano Munuera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)

Supervisión

F. Lajara Marco

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 40 años sin antecedentes, que consulta por tumefacción en el dorso del pie derecho sin traumatismo previo y de meses de evolución. Refiere aumento progresivo del grosor del miembro inferior derecho de 20 años de evolución.

Examen Físico

A la inspección observamos perímetro del miembro inferior derecho aumentado respecto al contralateral, lesiones nodulares en el tercio distal de la cara anterior de la pierna y una tumoración blanda no dolorosa, no adherida a planos profundos en el dorso del pie (fig. 1A). Los pulsos están presentes y no se aprecian alteraciones tróficas cutáneas.

Pruebas Complementarias

- El estudio de radiología simple anteroposterior y lateral de la pierna muestra osificación irregular en sábana en partes blandas y flebolitos (calcificaciones densas de bordes romos) siguiendo un trayecto sinuoso alrededor del tercio medio diafisario. A nivel óseo apreciamos sobrecrecimiento con aumento de densidad en la diáfisis de tibia y peroné (fig.1B). En el estudio radiológico del pie apreciamos calcificaciones densas con bordes romos en partes blandas sin alteración de la estructura ósea subyacente.

- Entre los posibles diagnósticos valoramos: malformación vascular, hemangioma y otras patologías como osteomielitis crónica, metástasis o neoplasias. Se solicita analítica completa, que es normal, y marcadores tumorales, que son negativos.

- Resonancia magnética: vientres musculares anormalmente hiperintensos en T1, T2 y STIR, que capta tras la administración de gadolinio. Se observa distorsión de la vascularización de la pierna que implica a la arteria tibial posterior, especialmente en la fase venosa (fig. 2A). Sugiere hemangioma o malformación arteriovenosa de alto flujo.

- Angiografía: a nivel tibioperoneo en la fase capilar arterial-venosa se observan zonas fistulosas de alto flujo. La arteria tibial anterior y la pedia se hallan hiperdesarrolladas y la tibial posterior se encuentra obstruida, produciéndose recanalización de la misma por la arcada plantar desde la pedia (fig 2B).

Diagnóstico

Malformación arteriovenosa de la arteria tibial posterior derecha en fase capilar con afectación ósea.

Tratamiento

Entre las opciones de tratamiento encontramos medidas conservadoras (medias de compresión y analgesia) en lesiones estética y funcionalmente aceptables, hasta embolización, resección e incluso amputación en casos seleccionados. Se optó por el tratamiento conservador debido a su escasa sintomatología.

Evolución

Tras un año y medio de seguimiento, el paciente no presenta progresión macroscópica de sus lesiones y continúa realizando sus actividades cotidianas laborales con control de la clínica ocasional.

Discusión

Las malformaciones arteriovenosas son lesiones congénitas que se deben a una alteración durante la embriogénesis vascular, pero algunas pueden hacerse evidentes clínicamente más tarde1. La afectación ósea es relativamente infrecuente y, cuando ocurre, suele presentarse en los huesos craneofaciales o en los cuerpos vertebrales2; si afecta a huesos largos, suele hacerlo a nivel diafisario, siendo fémur distal y tibia proximal los más afectados. El dolor y las alteraciones estéticas son el motivo de consulta más frecuente, pero podemos encontrar asimismo diferencias en la longitud o el grosor de ambos miembros, estigmas cutáneos, episodios repetitivos de hemartros o de trombosis y sensación de cansancio de la extremidad debida a hipertensión venosa crónica3.

Para realizar el diagnóstico con frecuencia son necesarias pruebas de imagen. En la radiología simple se alternan lesiones trabeculares de densidad irregular con flebolitos, siendo la resonancia magnética el modo más efectivo para demostrar la afectación de las estructuras adyacentes y definir el tipo de flujo. Rara vez necesitaremos estudio histológico4.

El manejo de estas lesiones requiere un abordaje multidisciplinario cuando la localización o asociación sindrómica lo requieran. El tratamiento conservador es de elección cuando la sintomatología es leve5 y el resto de opciones terapéuticas son consideradas en los casos que presenten clínica más severa.

Bibliografía

1. Enjolras O, Mulliken JB. The current management of vascular birthmarks. Pediatr Dermatol. 1993; 10: 311-3.

2. Wenger DE, Wold LE. Benign vascular lesions of bone: radiologic and pathologic features. Skeletal Radiol. 2000; 29: 63-74.

3. Breugem CC, Maas M, Breugem SJM, Schaap GR, Van der Horst CMAM. Vascular malformations of the lower limb with osseous involvement. J Bone J Surg Br. 2003; 85: 399-405.

4. Breugem CC, Maas M, Reekers JA, Van der Horst CM. Use of magnetic resonance imaging for the evaluation of vascular malformations of the lower extemity. Plast Reconstr Surg. 2001; 108: 870-7.

5. Enjolras O, Deffrennes D, Borsik M, Diner P, Laurian C. Vascular “tumours” and the rules of their surgical management. Ann Chir Plast Esthet. 1998; 43: 455-89.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100231i_Figura1.jpg Fig. 1A. Imagen anteroposterior de la pierna derecha con aumento de grosor, lesiones nodulares en el tercio distal y una tumoración blanda que ocupa todo el dorso del pie derecho. 1B. Radiografía anteroposterior de la pierna derecha en la que se aprecian osif
C100231i_Figura2.jpg Fig. 2A. RM cortes coronales T2 con gadolinio: se observan captación anómala del contraste con distorsión en el trayecto de la vascularización que implica a la arteria tibial posterior (*). 2B. La arteria tibial anterior y la pedia se hallan híper de

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8