- Osteoporosis -
(C100230)

Fracturas osteoporóticas secuenciales del esqueleto axial

José Lamo de Espinosa Vázquez de Sola
A. B. González Gil, I. Sanz Esquiroz, R. Llombart Blanco

COT
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. Pamplona/Iruña (NAVARRA)

Supervisión

M. Alfonso Olmos

Medico consultor

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 44 años de edad afecta de insufiencia hipofisaria secundaria a hipofisectomía por acromegalia en tratamiento crónico corticoideo, con antecedente de discectomía L4-L5 2 años antes. Acudió a nuestra consulta con dolor lumbar bajo referido a los glúteos y a la cara lateral de ambos muslos, así como dolor dorsal bajo irradiado al cinturón. No  refería ningún antecedente traumático.

Examen Físico

A la exploración, se observó que la marcha era correcta. La espinopresión lumbar y dorsal bajas resultó positiva. La fuerza estaba conservada. No se evidenciaron signos de compromiso radicular.

Pruebas Complementarias

• Rx dorsal y lumbar anteroposterior y lateral: acuñamiento de la vértebra T11, con disminución del espacio intervertebral L4-L5 y L5-S1.

• RM: edema en secuencia T2 STIR en T11 y signo de fractura aguda.

• TC torácica: callos fractuarios en el arco anterior de la séptima y octava costillas.

• Desitometría: osteoporosis.

Diagnóstico

El diagnóstico fue de fractura vertebral T11 aguda en una paciente con osteoporosis secundaria y discopatía L4-S1.

Tratamiento

Se llevó a cabo una artrodesis posterolateral instrumentada L4-S1, asociando una vertebroplastia en T11. Durante esta última, se realizó una biopsia que descartó el origen patológico de la fractura.

Al alta hospitaliaria, se instauró tratamiento con alendronato semanal, calcio y vitamina D.

Evolución

La paciente evolucionó favorablemente durante 1 año, al cabo del cual acudió a consulta con dolor dorsal de 15 días de evolución sin referir ningún antecedente traumático. En la Rx dorsal se apreció un nuevo acuñamiento de T9 y T10 que, tras ser estudiadas con RM, mostraban un edema en secuencia STIR, como signo de fractura aguda. Se procedió, entonces, a realizar una vertebroplastia en T9 y una cifoplastia en T10 para intentar atenuar la cifosis dorsal. La paciente presentó una mejoría inmediata del dolor. 

Dos meses después apareció dolor glúteo referido a la cara posterior de los muslos. Se realizó una gammagrafía con captación en el ala sacra y en la rama isquiopubiana, que se definieron en una RM como un signo de fracturas de fatiga osteoporótica (fig.1). Fueron tratadas de manera conservadora, con carga parcial, tras lo cual se observó una mejoría progresiva.

Pasados 10 meses de esta última intervención, la paciente empezó a sentir dolor lumbar tras haber levantado peso. El estudio radiográfico evidenció acuñamientos en L2 y L3. La secuencia potenciada en T2 STIR mostró un edema sólo en el cuerpo vertebral L2 (la fractura de L3 ya estaba consolidada), por lo que se realizó una cifoplastia en L2  y, de manera profiláctica, dada la evolución que había llevado la paciente, una vertebroplastia en T12 y L1. A los 5 meses, la paciente estaba asintomática (fig. 2).

Discusión

El 50% de los pacientes en tratamiento corticoideo crónico presentarán alguna fractura a lo largo de su vida, como consecuencia de la pérdida de masa ósea1.

El tratamiento conservador con corsé y reposo en cama, propuesto durante años en fracturas vertebrales, produce a largo plazo pérdida de densidad mineral que predispone a fracturas futuras, sin corrección de la cifosis producida por el acuñamiento vertebral. En estos casos, la estabilización instrumentada presenta un riesgo incrementado de fracaso por la osteoporosis, así como de infección y problemas de cicatrización derivado de la toma crónica de corticoides. En este contexto, la vertebroplastia y la cifoplastia implican un bajo riesgo quirúrgico de infeccion (<1%) y son capaces de mitigar, en parte, la cifosis secundaria al acuñamiento vertebral2.

El beneficio mecánico de la vertebroplastia profiláctica en vértebras osteoporóticas adyacentes a otras en las que ya se ha realizado una vertebroplastia ha sido demostrado en cadáveres3. En este caso creímos necesaria su realización por la secuencia de fracturas.

Se ha demostrado que el alendronato puede aumentar la densidad ósea mineral (principal predictor de fractura). En mujeres menopáusicas se ha descrito una reducción de la incidencia en fracturas en distintas zonas hasta del 50%4, pero numerosas publicaciones han resultado discordantes en cuanto a la significación clínica de este incremento de densidad mineral en pacientes en tratamiento crónico con corticoides5.

Bibliografía

1. Adinoff AD, Hollister JR. Steroid-induced fractures and bone loss in patient with asthma. N Engl J Med. 1983; 309: 265-8.

2. McKiernan F, Faciszewski T, Jensen R. Reporting height restoration in vertebral compression fractures. Spine (Phila Pa 1976). 2003; 28(22): 2517-21.

3. Chiang CK, Wang YH, Yang CY, Yang BD, Wang JL. Prophylactic vertebroplasty may reduce the risk of adjacent intact vertebra from fatigue injury. Spine. 2009; 34(4): 356-64.

4. Liberman UA. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl Med. 1995; 333: 1437-43.

5. Kenneth G. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid -induced osteoporosis. N Engl Med. 1998; 339: 293-9.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100230i_Fig. 1.jpg Figura 1. Imagen en la que se aprecia una fractura por estrés en la rama pubiana y en el ala sacra derecha.
C100230i_Fig. 2.jpg Figura 2. Control posquirúrgico de la paciente.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4