- Pelvis y columna vertebral -
(C100230)

Severa inestabilidad de raquis lumbar tras una laminectomía

Roberto Escudero Marcos
N. Sánchez Hernández, F. Tavares Sánchez-Monge, J. M. García García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid (Valladolid)

Supervisión

M. F. García Alonso

Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 63 años que acudió a consulta por lumbalgia persistente que se exacerbaba bruscamente en bipedestación y se irradiaba a ambos glúteos, con dificultad para mantener la posición erecta a consecuencia del dolor. Claudicación neurógena a los 100 metros. Antecedentes médicos de osteoporosis.
La paciente había sido intervenida quirúrgicamente de raquis en dos ocasiones: la primera por ciatalgia resistente a tratamiento conservador, realizándose discectomía simple L4-L5 y estabilización con dispositivo interespinoso no cifosante L4-L5, y la segunda cuatro meses más tarde por recidiva de radiculopatía secundaria a intensa fibrosis peridural postquirúrgica, procediéndose a la laminectomía L4 y L5 conservando las articulaciones facetarias y liberación de la raíz L5.

Examen Físico

La paciente presentaba una escoliosis lumbar izquierda en el plano coronal y un desequilibrio sagital regional o tipo 1, sin flexo de caderas. Dolor a la palpación de la musculatura paravertebral secundario a contractura lumbar compensadora e incremento de la sintomatología tanto con la flexión como con la extensión. Lassègue y Bragard negativos, fuerza y reflejos osteotendinosos en ambas extremidades inferiores conservados.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple: discartrosis L5-S1, espondilolistesis grado I de Meyerding L3-L4 estática en las radiografías funcionales y L4-L5 dinámica, esta última de reciente aparición tras la laminectomía y que se corregía en extensión (fig. 1).
- Resonancia magnética: rectificación de la lordosis fisiológica normal, anterolistesis grado I a nivel L3-L4 y L4-L5, estenosis de canal de grado moderado, discopatía degenerativa y artrosis facetaria multinivel y cambios postquirúrgicos secundarios a laminectomía y discectomía L4-L5.

Diagnóstico

Inestabilidad lumbar con desequilibrio sagital secundario a laminectomía.

Tratamiento

Se procedió al tratamiento quirúrgico para restablecer el balance sagital y artrodesar los segmentos inestables y móviles. Se abordó por vía posterior y se colocaron tornillos pediculares poliaxiales de L2 a L5 unidos a dos barras laterales, se redujo la espondilolistesis estática L3-L4 colocando tornillos de reducción de listesis en la vértebra L3 y se incrementó la estabilidad introduciendo cemento a través de los tornillos fenestrados de augmentación de L2 y L4 debido a la mala calidad ósea que presentaba. Se procedió a la facetectomía izquierda discectomía L3-L4 y L4-L5 y colocación de caja intersomática de artrodesis completando TLIF en dichos niveles. Se realizó control radiológico intraoperatorio, observando la reducción de la listesis, corrección parcial de la escoliosis (fig. 2).

Evolución

Mejoría clínica.

Discusión

La inestabilidad lumbar segmentaria severa secundaria a laminectomía conservando las articulaciones facetarias es una entidad relativamente infrecuente, ya que la persistencia de una sola de ellas es suficiente para evitar dicha complicación1.
La degeneración discal es un elemento desestabilizador que altera el equilibrio y sobrecarga las articulaciones facetarias. En nuestro caso, la exéresis del arco posterior, la anterolistesis previa del nivel superior con traslación anterior del equilibrio sagital y la rigidez por discartrosis del nivel inferior determina un estrés adicional en la zona intermedia que se traduce en inestabilidad segmentaria y tendencia a la listesis.
La corrección mediante tornillos pediculares con un sistema de reducción de artrodesis evita la necesidad de osteotomías añadidas, ya que la conservación de la flexibilidad de la columna lo permite. La utilización de cemento a través de tornillos fenestrados de aumentación permite una fijación más sólida en pacientes con osteopenia severa, ya que aumenta la superficie de contacto en la zona de transición, incrementando la resistencia a la torsión y cizallamiento2.
Los implantes intersomáticos anteriores aportan una estabilidad adicional, y evitan la tendencia a la cifosis y listesis vertebral3. La corrección del balance sagital equilibra la columna lumbar y evita sobrecarga compensadora de la musculatura paravertebral.

Bibliografía

1. Garrido E, Connaughton PN. Unilateral facetectomy approach for lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg. 1991; 74: 754-6.

2. Cook SD, Salkeld SL, Stanley T, Faciane A, Miller SD. Biomechanical study of pedicle screw fixation in severaly osteoporotic bone. J Spine. 2004; 4: 402-8.

3. Kim SB, Jeon TS, Heo YM, Lee WS, Yi JW, Kim TK, Hwang CM. Radiographic results of single level transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spine disease: focusing of changes of segmental lordosis in fusion segment. Clin Orthop Surg. 2009; 1: 207-13.

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C100230i_clip_image002.gif Fig. 1. Anterolistesis L3-L4 previa a la laminectomía (izquierda) e inestabilidad L4-L5 tras la cirugía.
C100230i_artrodesis instrumentada.jpg Fig. 2. Radiografía en bipedestación, corrección de la listesis con tornillos cementados L2 y L4.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8