- Cadera y muslo -
(C100229)

Fracturas de fémur por bifosfonatos y posterior complicación

Francisco Javier Carrillo Piñero
J. Martínez Ros

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. Murcia (MURCIA)

Supervisión

C. Salcedo Cánovas

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 81 años de edad en seguimiento por nuestro servicio que comenzó con dolor progresivo de la pierna derecha con la deambulación y, en los meses previos a la consulta, con dolor inguinal e incapacidad para andar. No refería alergias. Como antecedentes personales destacaban los siguientes: diabetes mellitus de tipo 2, hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C en estadio CHILD A, y osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos de 2000 a 2006 y desde entonces hasta ahora con hormona paratiroidea.

La paciente había sido intervenida quirúrgicamente por una fractura espontánea de la diáfisis femoral izquierda; fue tratada con clavo intramedular tipo Küntscher en 2004. En 2008 fue nuevamente intervenida, esta vez por una fractura espontánea de la diáfisis femoral derecha, con clavo intramedular cerrojado proximal.

Examen Físico

Tres meses después de ser intervenida en 2008, la paciente comenzó con dolor en el muslo derecho al andar, así como a la palpación profunda en el tercio medio del fémur, con movilidad completa del miembro inferior derecho. En 2010, presentó dolor inguinal derecho, dolor a la movilización pasiva de la cadera derecha e impotencia funcional. La exploración neurovascular distal y del miebro inferior izquierdo fue normal.

Pruebas Complementarias

• Rx simples anterposteriores y laterales de diáfisis femoral, y axiales y anterposteriores de cadera derecha: seudoartrosis hipertrófica en la diáfisis del fémur (fig. 1A) y fractura basicervical del extremo proximal del fémur con desviación del tornillo cefálico del clavo intramedular (fig. 2A).

• Rx anteriores de fémur izquierdo: fractura oblícua corta de la diáfisis del fémur izquierdo, tratada con clavo intramedular tipo Küntscher (fig. 1B), y formación posterior de callo óseo (fig. 2B).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de seudoartrosis hipertrófica de la diáfisis del fémur derecho y seudoartrosis basicervical del extremo proximal del fémur derecho.

Tratamiento

Tras estudiar el caso, se decidió realizar tratamiento quirúrgico. En primer lugar, y tras retirar el material osteosintético, mediante abordaje posterolateral de cadera se evidenció una lesión a la altura del cuello del fémur, por lo que se realizó una artroplastia con prótesis parcial bipolar Biomet® tipo Helios con vástago largo y dos cerrojos distales (fig. 2B). Más tarde, mediante un abordaje lateral en el tercio medio del fémur, se realizó el curetaje de la seudoartrosis de la diáfisis y se aportó un injerto obtenido de la cabeza femoral derecha previamente retirada.

Evolución

La paciente fue dada de alta 6 días después de la intervención, ya que la Rx de control fue satisfactoria. Se permitieron la carga parcial a los 5 días de la cirugía y la completa a las 6 semanas. La consolidación de la seudoartrosis de la diáfisis del fémur se produjo a las 12 semanas de la intervención.

Discusión

En 2005, se describieron las primeras fracturas asociadas a tratamiento con alendronato durante más de 3 años. Suele tratarse de mujeres de edad avanzada con fractura subtrocantérica espontánea o un traumatismo mínimo, con patrón radiológico típico de fractura de trazo transverso u oblicuo corto con hipertrofia de la diáfisis cortical; muchas tardan en curar.

En nuestro caso, la consolidación de la fractura del fémur izquierdo se retrasó, pero al final se observaron signos radiológicos y clínicos de buena consolidación, todo ello porque el clavo tipo Küntscher dinamizó automáticamente el foco. La fractura del fémur derecho también fue tratada con clavo intramedular pero con cerrojado proximal, que no dinamiza igual el foco de fractura que el Küntscher, y en su evolución produjo una seudoartrosis diafisaria. La carga y la movilización del tornillo proximal fueron provocando una fractura basicervical, que evolucionó a seudoartrosis.

La toma prolongada de bifosfonatos puede causar una supresión excesiva del recambio óseo a pesar de aumentar la densidad mineral ósea (DMO). Por otro lado, la paciente presenta hepatopatía crónica, que por sí sola se asocia a déficit de vitamina D. Ante una seudoartrosis de diáfisis de fémur, alternativamente se puede realizar un nuevo enclavado fresado y aportar injerto óseo; sin embargo, nuestra paciente también presenta una alteración basicervical, motivo por el que se optó por una artroplastia con prótesis parcial de apoyo metafiso diafisario.
 

Bibliografía

1. Kim SY, Schneeweiss S, Katz JN, Levin R, Solomon DH. Oral bisphosphonates and risk of subtrochanteric or diaphyseal femur fractures in a population-based cohort. J Bone Miner Res. 2011; 26(5): 993-1001.

2. Rizzoli R, Akesson K, Bouxsein M, Kanis JA, Napoli N, Papapoulos S, et al. Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates: a European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and International Osteoporosis Foundation Working Group Report. Osteoporos Int. 2011; 22(2): 373-90.

3. Sama AA, Khan SN, Myers ER, Huang RC, Cammisa FP Jr, Sandhu HS, Lane JM. High-dose alendronate uncouples osteoclast and osteoblast function: a study in a rat spine pseudarthrosis model. Clin Orthop Relat Res. 2004; (425): 135-42.

4. Silverman SL, Ott SM, Dell RM. Bisphosphonates and atypical femoral fractures. N Engl J Med. 2010; 363(11): 1083.

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C100229i_Composicion Fig.1.jpg Fig.1. A. Rx anteroposterior (AP) de fémur derecho con osteosíntesis con clavo intramedular cerrojado proximal y con seudoartrosis hipertrófica de la diáfisis femoral. B. Rx AP de fémur izquierdo con fractura del tercio medio de la diáfisis en tratamiento con clavo intramedular tipo Küntscher, realizada en 2004 tras la primera intervención.
C100229i_Composicion Fig. 2.jpg Fig. 2. A. Rx anterioposterior (AP) de ambas caderas, en la que se observa la desviación del tornillo cefálico del clavo intramedular en el fémur derecho (misma osteosíntesis que en fig. 1A). B. Rx AP de ambas caderas en el año 2010 en la que se observa la prótesis parcial bipolar de apoyo metafisodiafisario. En la diáfisis del fémur izquierdo se aprecia el callo de la fractura.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4