- Pelvis y columna vertebral -
(C100228)

Síndrome medular incompleto por fractura vertebral lumbar

Miguel Salvador Hirschfeld León
Dalla Rosa Nogales, Andrés Cano, Martinez De La Torre

Cirugia Ortopedica y Traumatologia
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

Cerván De la Haba

Tutora de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 31 años de edad, sin antecedentes de interés, que es remitido por presentar dolor lumbar y focalidad neurológica tras sufrir un traumatismo deportivo de alta energía al caer de pie desde una gran altura mientras esquiaba.

Examen Físico

A la exploración, el paciente se encuentra consciente y orientado, con dolor lumbar no irradiado, y disminución de fuerza en el extensor hallucis (3/5) y en el flexor hallucis (0/5); el resto de grupos musculares tienen una fuerza de 5/5. Los reflejos rotuliano están presentes y son simétricos, y los aquíleos están ausentes. Se observa hipostesia en ek territorio L5 y S1 del pie derecho. Presenta un síndrome de cauda equina, con hipostesia en silla de montar, reflejo bulbo-cavernoso patológico y pérdida del control de esfínteres (requiere sondaje vesical).

Pruebas Complementarias

Se realizan pruebas de laboratorio y de imagen. Tras una serie de radiología simple (miembros inferiores, pelvis y raquis toracolumbar) se solicita una TC abdominopélvica, que informa de una fractura multifragmentaria de cuerpo de L1 con acuñamiento anterior y afectación del muro posterior, que impronta en el canal medular (>2/3 de ocupación) sin lesiones viscerales asociadas.

Diagnóstico

Fractura-estallido de L1 con síndrome medular incompleto (Frankel D) (fig. 1).

Tratamiento

En Urgencias, se le aplica reposo absoluto en cama con tabla, analgesia, protocolo del National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) de esteroides (con mejoría parcial de la clínica sensitiva y motora) y exploraciones neurológicas seriadas usando la escala ASIA. Se decide realizar tratamiento quirúrgico urgente mediante artrodesis transpedicular de T11-L3 con aporte de injerto óseo y BMP-7 (Osygraft®, Stryker) (fig. 2). Como hallazgo intraoperatorio se observó una rotura del complejo ligamentario posterior a la altura de T12-L1.

Evolución

En el periodo postoperatorio, el paciente desarrolla una mejoría de la clínica sensitiva, que queda delimitada al territorio L5-S1, y motora. Al mes de evolución, camina sin ayudas, pese a tener un déficit motor del tibial anterior (3/5) y del sóleo/gemelo derechos (0/5), con reflejo rotuliano bilateral exaltado y aquíleos ausentes. Está realizando rehabilitación con discreta mejoría. Ha sido diagnosticado de vejiga neurógena hipertónica de bajo volumen sin control de esfínteres y continúa precisando sondaje vesical.

Discusión

Atendiendo a la clasificación de Denis para fracturas toracolumbares1, la presentada corresponde a una fractura por estallido (tipo II) secundaria a una compresión axial del raquis y en la que, por definición, existe afectación por compresión de, al menos, las columnas anterior y media, con riesgo de desplazamiento del muro posterior hacia el canal medular. El grupo de Vaccaro (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score [TLICS]) define el tratamiento adecuado de estas lesiones en función de tres parámetros2,3: el tipo de fractura (tipo Burst: 2 puntos), integridad del complejo ligamentario posterior (sospechado: 2 puntos) y estado neurológico (cauda equina: 3 puntos). Cuando la puntuación es al menos de 5 puntos, está indicada la cirugía. Cuando estas fracturas asocian déficits neurológicos, estaría indicado iniciar el protocolo del NASCIS de esteroides si no han pasado más de 8 h desde el trauma4. No existe existe evidencia de su utilidad más allá de este límite. El síndrome de cauda equina se caracteriza por hipostesia en “silla de montar”, debilidad muscular y pérdida del control de esfínteres. Se puede presentar en diferentes patologías, además de en fracturas, como en hernias discales, espondilolistesis, etc. El tratamiento indicado consiste en una artrodesis vertebral que abarque varios niveles proximales y distales a la fractura, debido a que se trata de una fractura inestable con afectación de las tres columnas. Una artrodesis sobre el raquis tiene dos pasos claramente diferenciados: la colocación de un sistema de fijación y la adición de una sustancia osteogénica, generalmente tejido óseo, con lo que se busca estimular la formación de hueso entre los niveles deseados. El sustituto óseo ideal siempre ha sido el injerto autólogo, que provee células vivas del propio individuo y factores de crecimiento, además de hueso propiamente dicho. Todos los nuevos sustitutos que han ido apareciendo deben cumplir con las condiciones fundamentales del autoinjerto, pero no con sus inconvenientes, entre los que se encuentran la morbilidad de la zona donante y la cantidad limitada de la que se dispone. En nuestro caso, utilizamos la BMP-7. Las BMP son proteínas multifuncionales que tienen diferentes efectos sobre diferentes tejidos en el organismo y modulan factores de crecimiento y diferenciación embriológica, además de funciones celulares. Estimulan las células osteoprogenitoras del lecho óseo del huésped. Los resultados de su uso en el raquis difieren si se consideran los modelos animales o el uso clínico en el ser humano, aunque resultan superiores a los de cualquier otro “sustituto óseo”, con una morbilidad nula en comparación con el autoinjerto5.

En conclusión, un síndrome medular incompleto supone una urgencia traumatológica con necesidad urgente de descompresión y estabilización de la lesión. Mientras se realiza, además del protocolo del NASCIS, es fundamental el seguimiento estrecho del paciente con escalas de daño neurológico (ASIA) y descartar lesiones asociadas que comprometan la evolución del paciente.

Bibliografía

1. Dennis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983; 8: 817.

2. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, Anderson PA, Harris M, Oner FC, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex and the neurologic status. Spine. 2005; 30: 2325-33.

3. Vaccaro AR. Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries: the thoracolumbar injury severity score. Spine. 2006; 31: S62-S69.

4. Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 1: CD001046.

5. Guerado E. Osteogénesis terapéutica en cirugía del raquis. Bases científicas de la artrodesis vertebral. I: Fundamentos biomecánicos. Rev Ortop Traum. 2005; 49: 29-45.

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