- Miscelánea -
(C100226)

Dolor en extremidad superior derecha

Ana Méndez Gil
Rodríguez Roiz, Garcia Oltra, Medrano Nájera

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL DE BARCELONA. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Bori Tuneu

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

La pacientes es una mujer de 58 años de edad que acudió a Urgencias por un dolor difuso en la extremidad superior derecha de 14 días de evolución, que no respondía a antinflamatorios no esteroideos (AINE). No refería antecedente traumático previo. La paciente presentaba un dolor inicialmente localizado en la mano derecha que había aumentado en las últimas 48 horas y que se irradió por toda la extremidad, interfiriendo con el sueño (mayor dolor nocturno) y empeorando con los movimientos, sin ceder con el reposo. Como antecedentes patológicos presentaba liquen oral, gastritis atrófica y linfoma de células T hepato-esplénico diagnosticado en el 2008 que, tras un tratamiento quimioterápico, se procedió al transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en 2009. Por estas patologías, la paciente tenía pautado 5 mg de prednisona de forma crónica y se encontraba en pauta descendiente de micofenolato mofetil 250 mg c/12 horas que finalizaría en 15 días tras su visita a Urgencias.

Examen Físico

La paciente estaba afebril y hemodinámicamente estable en todo momento. Presentaba un dolor urente de toda la extremidad superior derecha, mayor en cuarto y quinto dedos, sin puntos selectivos dolorosos. La valoración según la escala de dolor EVA (escala visual analógica) era 8. Presentaba hipoestesia de toda la extremidad sin una clara distribución metamérica.

Pruebas Complementarias

- En las exploraciones radiológicas de columna cervical, no se observaron signos de patología aguda, únicamente discretos signos de degeneración artrósica (fig. 1 A).

- En la analítica destacaba una leucocitosis de 18.600 células con fórmula leucocitaria normal y una proteína C-reactiva de 0,14 mg/dl.

- La paciente ingresó en hematología, dado los antecedentes patológicos existentes, con persistencia del dolor únicamente controlable con dexametasona, gabapentina y pregabalina. Se realizó una RM cervical que mostró una discreta protusión discal global C5-C6 que deformaba levemente el espacio subaracnoideo anterior a ese nivel. No se objetivaron lesiones metastásicas. Estos hallazgos no eran compatibles con la clínica del paciente.

- Se realizó una interconsulta a Neurología, quien realizó diagnóstico diferencial entre lesión a nivel central, síndrome de desfiladero torácico y plexopatía o neuralgia posherpética. La PET corporal (fig. 1b) y la RM de la cintura escapular mostraban ausencia de alteraciones. La serología para el virus de la varicela Zóster resultó negativa.

- Al mes del ingreso, apareció una induración progresiva del tejido subcutáneo en el antebrazo con eritema difuso de la extremidad. Los signos de retracción estaban al nivel de los cuarto y quinto dedos de la mano derecha. Había persistencia del dolor. Se realizó una interconsulta con Dermatología, quienes realizaron una biopsia cutánea no concluyente y solicitaron una RM de la extremidad: cambio de señal en la fascia profunda del tejido celular subcutáneo y fascias perimusculares del brazo y antebrazo, más evidente en el compartimento anterior flexor del antebrazo. Sugería cambios musculocutáneos con signos de fascitis y miositis (fig. 2).

Diagnóstico

Enfermedad injerto contra huésped crónica esclerodermiforme.

Tratamiento

Se inició tratamiento corticoideo 1g/24 h, 15 mg a la semana de metotrexato y 5 mg de ácido folínico a las 12 hde la administración de metotrexato.

Evolución

La paciente presentó una disminución progresiva del dolor a las 48 horas de iniciar el tratamiento con desaparición de las hipoestesias at integrum a las 2 semanas. Después de 6 meses de evolución, la paciente se encuentra con la enfermedad estable con escasos episodios de dolor controlables con AINE.

Discusión

La enfermedad injerto contra huésped (EicH) es la principal complicación de los trasplantes de células hematopoyéticas. En esta entidad, se conjugan una serie de eventos inmunológicos entre el tejido injertado y el receptor, disparados por sus diferencias antigénicas, que produce diversas manifestaciones clínicas inflamatorias y/o fibrosantes desde leves a muy severas, que pueden incluso comprometer la vida del paciente. Puede ser aguda (< 100 días) o crónica (> 100 días)1.

La EicH crónica1,2 es una enfermedad multisistémica con grados variables de queratoconjuntivitis sicca, enfermedad hepática similar a la cirrosis biliar primaria, diarrea con o sin malabsorción, bronquiolitis obliterante, polimiositis y neuropatía periférica. La piel se compromete en casi la totalidad de los casos. Puede aparecer posterior a una EicH aguda (progresiva), después de un periodo libre de síntomas (quiescente) o presentarse sin EicH aguda previa (de novo). Para su prevención se utiliza micofenolato mofetilo y no es infrecuente la aparición de esta entidad al disminuir el tratamiento inmunosupresor3.

Su diagnóstico es complejo y largo, por no tratarse de una patología habitual, requiriendo de una anamnesis amplia y un estudio multidisciplinar del paciente. La biopsia suele ser no concluyente y los biomarcadores están aún en desarrollo4. La RM es una opción para el diagnóstico y seguimiento evolutivo de esta entidad5.

Bibliografía


1. Baird K, Pavletic SZ. Chronic graft versus host disease. Current Opinion in Hematology. 2006; 6: 426-435.

2. Greinix HT, Loddenkemper C, Pavletic SZ, Holler E, Socié G, Lawitschka A, et al. Diagnosis and Staging of Chronic Graft-versus-Host Disease in the Clinical Practice. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2011; 17: 167-175.

3. Allison AC, Eugui EM. Mechanisms of action of mycophenolate mofetil in preventing acute and chronic allograft rejection. Transplantation. 2005; 80: S181-S190.

4. Levine JE, Paczesny S, Sarantopoulos S. Clinical applications for biomarkers of acute and chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18(1Suppl): S116-24.

5. Clark J, Yao L, Pavletic SZ, Krumlauf M, Mitchell S, Turner ML, et al. Magnetic resonance imaging in sclerotic-type chronic graft-vs-host disease. Arch Dermatol. 2009; 145(8): 918-22.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100226i_Figura 01.jpg A. (Izquierda) Radiografía cervical con escasos signos degenerativos artrósicos. B. (Derecha) PET corporal sin captaciones patológicas
C100226i_Figura 02.jpg RM (secuencias T1 y T2). Cambios musculocutáneos de enfermedad crónica injerto contra huéped, con signos de fascitis y miositis.

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