- Miscelánea -
(C100224)

Traumatismo en el antebrazo y dificultad para la movilización de la mano

Claudia Rodríguez Larraz
Í. Eraso Lara, F. Bravo Corzo, M. V. Rodríguez Goñi

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital de Navarra. Pamplona (Navarra)

Supervisión

A. Garbayo Marturet

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 27 años con antecedente de fractura diafisaria proximal de radio derecho tras una caída de la bicicleta hace cinco meses (fig. 1A). La exploración realizada en Urgencias no objetivó déficits sensitivomotores ni vasculares distales.
Fue intervenido de urgencia realizándose, mediante abordaje posterolateral, una reducción y osteosíntesis con placa LC-DCP .
En el postoperatorio inmediato ya se objetiva una imposibilidad para la extensión activa de los dedos de la mano.
Al alta presenta valoración motora de supinador largo y radiales de 5/5 con una parálisis completa del resto de la musculatura dependiente del nervio radial 0/5.
El paciente acude a la consulta refiriendo dolor mecánico en el tercio proximal del antebrazo y mantenimiento de la imposibilidad para la extensión activa de los dedos.

Examen Físico

El antebrazo derecho presenta un buen aspecto de la cicatriz quirúrgica. Función motora: supinador largo (5/5), radiales (5/5), extensor común, extensor propio del índice y meñique, extensor largo del pulgar y cubital posterior (0/5).
Balance articular del codo normal excepto supinación (30/80).

Pruebas Complementarias

-Radiografía del antebrazo derecho: pseudoartrosis atrófica y signos de aflojamiento del material de osteosíntesis (fig. 1B).

- Electroneurograma: lesión completa del nervio interóseo posterior sin signos de reinervación.

Diagnóstico

Pseudoartrosis diafisaria proximal radial con aflojamiento del material de osteosíntesis.
Lesión completa del nervio interóseo posterior.

Tratamiento

A los seis meses desde el inicio del proceso, se realiza una nueva revisión quirúrgica a través de la incisión previa con un doble objetivo: en primer lugar abordar el foco de pseudoartrosis y tratarlo, en segundo lugar localizar la sección nerviosa e intentar la reparación directa.
Con respecto al tratamiento óseo, se retira el material de osteosíntesis previo, colocando una nueva placa DCP a compresión asociando decorticación del foco de fractura e injerto de banco.
Por otra parte, la lesión del nervio interóseo posterior se confirma como una sección completa con un muñón neuromatoso proximal y un borde degenerativo distal separados unos 4 cm. La reparación se realiza mediante tres injertos interfasciculares de nervio sural.
Inmovilización con férula antebraquiopalmar durante tres semanas, con posterior rehabilitación.

Evolución

- A los tres meses: retardo de la consolidación. No signos de recuperación motora.

- A los ocho meses: extensor del pulgar, índice y quinto dedo 3+/5; extensor común y cubital posterior 4/5. Radiología: signos de consolidación.

- Al año: no dolor. Movilidad completa excepto supinación: 40/80. Extensor índice y quinto dedo 4/5. Resto 5/5 (fig. 2).

Discusión

Las fracturas aisladas de radio proximal son infrecuentes en adultos. La mayoría de fallos en la consolidación se deben a errores en la técnica quirúrgica (reducción y compresión defectuosa) o infecciones1. Para su tratamiento se ha demostrado la eficacia de una correcta reducción y compresión de la fractura mediante placas DCP1,2.
En este caso se eligió inicialmente el abordaje posterolateral para la osteosíntesis de la fractura de radio proximal. Autores como Rockwood1 recomiendan el abordaje anterior para el tratamiento de este tipo de fracturas. Si se decide realizar una vía posterolateral es necesaria la localización del nervio interóseo posterior y su correcta referenciación3,4. Young y cols. exponen 40 casos de parálisis del interóseo posterior, de los cuales 16 son por causa iatrogénica y 9 de ellos por abordajes al radio proximal3.
Optamos por la reparación nerviosa como primera opción terapéutica debido a la edad del paciente y al tiempo transcurrido desde la lesión; en caso de fracaso puede plantearse una transposición tendinosa3. La reparación nerviosa debería planificarse si no hay signos de recuperación a los tres meses3 o, en su defecto, siempre dentro del primer año para evitar la degeneración muscular5. Ante la imposibilidad de movilización del interóseo posterior se utilizó el injerto nervioso3. Según Millesi y cols. el resultado funcional es mejor si se realiza un injerto interfascicular y se evita la tensión5.

Bibliografía

1. Rockwood. Fracturas en el adulto. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2007.

2. Dos Reis FB, Faloppa F, Fernandes HJ, Albertoni WM, Stahel PF. Outcome of diaphyseal forearm fracture-nonunions treated by autologous bone grafting and compression plating. Ann Surg Innov Res. 2009; 3: 5.

3. Young C, Hudson A, Richards R. Operative treatment of palsy of the posterior interosseous nerve of the forearm. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 1215-9.

4. Witt JD, Kamineni S. The posterior interosseous nerve and the posterolateral approach to the proximal radius. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80: 240-2.

5. Millesi H, Meissl G, Berger A. Further experience with interfascicular grafting of the median, ulnar, and radial nerves. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: 209-18.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100224i_Imagen4.jpg Fig. 1A. Radiología inicial de la fractura. 1B. Pseudoartrosis atrófica y aflojamiento del material de osteosíntesis a los cinco meses.
C100224i_Imagen3.jpg Fig. 2. Radiología mostrando signos de consolidación al año de la reintervención.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8