- Osteoporosis -
(C100223)

Fracturas múltiples en paciente con enfermedad de Cushing  

Alfonso Espinosa Ruiz
Prado Cabillas, Martínez Rodríguez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD REAL. Ciudad Real (CIUDAD REAL)

Supervisión

Gómez Navalón

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 32 años de edad, diagnosticado de enfermedad de Cushing e intervenido quirúrgicamente en el mes anterior de un macroadenoma hipofisario mediante exéresis-biopsia, que ingresa en el Servicio de Endocrinología para el control de su enfermedad de base.

Durante el postoperatorio, el paciente refiere dolor osteomuscular generalizado más acusado a la altura del tórax y en el miembro inferior derecho. Relata un antecedente traumático previo de baja energía desde el cual ha permanecido encamado, por lo que se realiza una interconsulta al Servicio de Traumatología.

Examen Físico

A la exploración, destacan obesidad faciotroncular, exoftalmos, cuello ancho y corto, así como la presencia de estrías vinosas gruesas abdominales. El paciente muestra dolor a la palpación en la parrilla costal y en la zona de la ingle derecha, con limitación de la movilidad en la cadera derecha, actitud en rotación externa y acortamiento del miembro inferior derecho.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y axial de la cadera derecha: fractura desplazada del cuello femoral derecho. Se identifican también signos osteoporóticos como mayor radiotransparencia ósea, aumento de la medular y adelgazamiento cortical femoral.

• TC tóraco-abdómino-pélvica de control: además de la fractura subcapital del fémur derecho ya descrita (fig. 1A), se identifican múltiples fracturas óseas de las ramas isquiopubianas (fig. 1B), de la pala iliaca derecha, de los arcos costales, del esternón (fig. 2A) y de la escápula derecha (fig. 2B).

Diagnóstico

La lesión principal se clasifica como una fractura intracapsular de la cadera derecha de tipo IV de Garden y de tipo III de Pauwels.

El resto de fracturas no están desplazadas o son incompletas, lo que hace sospechar un origen osteoporótico secundario a su enfermedad de base, por lo que son catalogadas como fracturas de estrés.

Tratamiento

Se procede a intervenir quirúrgicamente mediante la implantación de una artroplastia total de cadera derecha AML® DePuy, según protocolo habitual, con resultado satisfactorio.

El paciente continúa tratamiento médico en el Servicio de Endocrinología con teriparatida en dosis de 20 µg/24 h por vía subcutánea, así como suplementos de calcio y vitamina D.

Evolución

La evolución clínico-radiológica es favorable. El paciente sigue la pauta prescrita de rehabilitación y comienza la deambulación asistida con bastones a los 4 días de la cirugía.

El dolor óseo generalizado se va atenuando progresivamente y la marcha normal está completamente restaurada a los 3 meses.

Discusión

La osteoporosis secundaria se asocia a diversas patologías endocrinas, renales, neoplásicas, digestivas y reumáticas. El síndrome de Cushing, caracterizado por una producción excesiva de esteroides, se debe incluir en el diagnóstico diferencial. Su causa más frecuente es la enfermedad de Cushing, provocada por un adenoma hipofisario productor de hormona adrenocorticotropa (ACTH)1.

La clínica de la enfermedad es inespecífica e incluye un amplio espectro de signos y síntomas muy prevalentes en la población general, como la obesidad central, la hipertensión arterial, la diabetes o la intolerancia a los hidratos de carbono. La osteoporosis es una manifestación cardinal2 y se debe a la disminución de la absorción intestinal y renal de calcio, así como a una mayor reabsorción y a una menor formación ósea.

Las fracturas se encuentran en el 19% al 50% de los pacientes con enfermedad de Cushing3. Suelen aparecer de forma tardía4 y, de ellas, las fracturas por compresión vertebral, las patológicas costales y las de huesos largos son las más frecuentes.

Existen pocos casos clínicos publicados de fracturas por osteoporosis secundaria a esta patología, a pesar de su relevancia clínica y pronóstica. Por ello, se debe descartar la presencia de enfermedad de Cushing en aquellos pacientes jóvenes con fracturas espontáneas o de estrés, en los que la prevalencia de osteoporosis secundaria es superior al 50%5.

Bibliografía

1. Arnald G, Angeh A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos G. Diagnosis and complications of Cushing’s síndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Met. 2003; 88: 5593-602.

2. Lahera Vargas M, Varela Da Costa C. Prevalence, etiology and clinical findings of Cushing’s syndrome. Endocrinol Nutr. 2009; 56: 32-9.

3. Di Somma C, Pivonello R, Loche S, Faggiano A, Marzullo P, Di Sarno A. Severe impairment of bone mass and turnover in Cushing’s disease: comparison between chidhood-onset and adulthood-onset disease. Clin Endocrinol (Oxford). 2002; 56: 153-8.

4. Boscaro M, Arnaldi G. Approach to the patient with possible Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 3121-31.

5. Painter SE, Kleerekoper M, Camacho PM. Secondary osteoporosis: a review of the recent evident. Endocr Pract. 2006; 12: 436-45.  

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C100223i_1.JPG Fig. 1. TC tóraco-abdómino-pélvicas en las que se aprecian la fractura subcapital del fémur derecho (A) y la fractura de las ramas isquiopubianas (B).
C100223i_2.JPG Fig. 2. TC tóraco-abdómino-pélvicas que muestran las fracturas de los arcos costales y del esternón (A), y la fractura de la escápula derecha (B).

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