- Mano y muñeca -
(C100221)

Dolor, parestesias y herida con exposición ósea en muñeca tras caída casual en varón de 13 años

Beatriz Muela Pérez
Boix Ballester, Palazón Banegas, Izquierdo Plazas

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE LA AGENCIA VALENCIANA DE SALUD VEGA BAJA. Orihuela (ALICANTE)

Supervisión

Lajara Marco

Médico Adjunto Servicio COT Hospital Vega Baja, Orihuela (Alicante)

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 13 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por presentar una herida con exposición ósea (fig. 1A), dolor, deformidad e impotencia funcional de la muñeca derecha, asociado a parestesias en la mano, tras sufrir una caída casual jugando a fútbol. Refería una adecuada cobertura vacunal; no presentaba ninguna enfermedad o antecedentes personales de interés.

Examen Físico

A la exploración se observó deformidad dorsal y herida de 5 cm en la cara volar de la muñeca derecha, con acortamiento mayor de 2 cm, y exposición completa metafisaria del radio y del cúbito. Se apreció limitación para la movilidad tanto de la muñeca como de los dedos, con parestesias en el territorio del nervio mediano y buen relleno capilar distal. El pulso radial era palpable a nivel proximal de la herida; no fue valorable a nivel distal.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior y lateral de la muñeca (fig. 1B): epifisiólisis del radio y del cúbito distal de grado I de Salter-Harris.

Ante el diagnóstico de fractura-epifisiólisis abierta, se optó por realizar un tratamiento quirúrgico urgente. Al reevaluar la herida bajo anestesia general, se apreció el atrapamiento de estructuras musculares y neurovasculares en la articulación radio-cubital distal.

Diagnóstico

Epifisiólisis de grado I de Salter y Harris abierta, de grado III-A de Gustilo, del radio y del cúbito distal, con atrapamiento del nervio mediano y de la musculatura flexora a la altura de la articulación radio-cubital, y sección de la arteria radial.

Tratamiento

Se amplió la herida a nivel palmar de forma longitudinal, sobre la vía clásica de apertura del túnel del carpo. Se procedió a la liberación de las estructuras musculares y neurovasculares interpuestas a a la altura del radio y del cúbito distal, de la arteria radial, y se objetivó la afectación de la misma (fig. 2A), del nervio mediano y de la musculatura flexora (palmar mayor, palmar menor y flexores de pulgar, del índice y del dedo medio) (fig. 2B).

Se redujo la fractura tras retirar el periostio interpuesto en los fragmentos radial y cubital distal, fijándola con 3 agujas de Kirschner (en el radio, en el cúbito y bloqueando la pronosupinación), y se realizó una anastomosis término-terminal de la arteria radial con sutura monofilamento de 9/0. Se comprobó la presencia de pulso a nivel distal de la anastomosis.

Evolución

Las parestesias desaparecieron a las 2 semanas, la inmovilización y el material de osteosíntesis fueron retirados a las 6 semanas, y el paciente comenzó desde ese momento los ejercicios de rehabilitación.

Tras 10 meses de evolución, el paciente presenta buena movilidad, con leve limitación de la pronación, y con rango de movilidad completo para la supinación y la flexión palmar y dorsal.

Discusión

El atrapamiento de estructuras musculares y neurovasculares a nivel radio-cubital distal en las fracturas de la muñeca constituye un hallazgo muy poco frecuente. Manoli1 describió un caso con atrapamiento de dos tendones flexores profundos, Fernández2 observó el atrapamiento del nervio cubital y cuatro tendones flexores profundos, y Sumner3 describió otro caso de atrapamiento del nervio mediano y del flexor largo del pulgar. Tan sólo encontramos tres casos similares al nuestro publicados en la literatura médica, lo que demuestra la baja frecuencia de estas lesiones.

No obstante, son lesiones muy graves que, de no ser diagnosticadas a tiempo, pueden ocasionar un importante déficit funcional de la extremidad. Por ello, es importante sospechar la presencia de partes blandas interpuestas, en casos de fracturas con gran desplazamiento, y en las que la reducción inicial sea insatisfactoria o resulte dificultosa3.

Para el diagnóstico o ante la sospecha de estas lesiones por atrapamiento en fracturas muy desplazadas, la clínica puede resultar de gran ayuda, como, por ejemplo, en nuestro caso, al observar parestesias en el territorio del nervio mediano. No obstante, es importante saber que la normalidad en la exploración del nervio no excluye el atrapamiento del mismo. 

Bibliografía

1. Manoli A. Irreducible fracture separation of the distal radial epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1982; 64: 1095-6.

2. Fernández D. Irreducible radiocarpal fracture-dislocation and radioulnar dissociation with entrapment of the ulnar nerve, artery and flexor profundus II-IV case report. J Hand Surg. 1981; 5: 456-61.

3. Sumner JM, Khuri SM. Entrapment of the median nerve and flexor pollicis longus tendon in an epiphyseal fracture-dislocation of the distal radioulnar joint: a case report. J Hand Surg Am. 1984; 9: 711-4.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100221i_Imagen1.jpg Fig. 1. A. Fotografía clínica en la que se aprecia una herida volar de la muñeca, con exposición de metáfisis del radio y del cúbito distal. B. Rx lateral de muñeca que muestra la fractura-epifisiólisis de grado I de Salter-Harris, así como el acortamiento mayor de 2 cm asociado.
C100221i_Imagen2.jpg Fig. 2. A. Fotografía intraoperatoria en la que se observa la sección de la arteria radial (1). B. Fotografía intraoperatoria en la que se aprecia el atrapamiento del nervio mediano (2) y la musculatura flexora (3) a nivel radio-cubital distal (R-C).

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: